Нейроэндокринные опухоли (НЭО) – гетерогенная группа новообразований, исходящих из дифференцированной нейроэндокринной ткани эпителия полых органов [1]. Данные мировой литературы не дают однозначной оценки распространённости и структуры заболеваемости НЭО, что связано с отсутствием стандартизованных принципов выявления опухолей, сложностями дифференциально-диагностического поиска и особенностями нозологической классификации. В исследованиях регистрируется от 1,09 до 5,25 случаев на 100 000 человек в год [2,3 ]. При этом в зарубежных исследованиях отмечается преобладание гастроинтестинальных форм [1], а в отечественной литературе доминирующая роль отводится бронхогенным НЭО [4].
В настоящее время отмечается неуклонный рост уровня заболеваемости хроническим панкреатитом (ХП). Панкреатолитиаз является поздним осложнением ХП и одним из показаний для хирургического лечения. Для характеристики конкрементов в протоковой системе ПЖ традиционно существует термин «вирсунголитиаз». Этот термин не точен, ввиду того, что конкременты находятся не только в вирсунговом протоке, но и в других магистральных протоках: санториниевом и протоке крючковидного отростка, а также выявляются в периферических протоках всех уровней. Более корректно это явление обозначить более общим термином – «панкреатодуктолитиаз» или «панкреатолииаз», а сами конкременты – «панкреатолитами» Термины «кальцифицирующий» панкреатит, «кальцификация» или «кальциноз», подразумевающие кальцификацию ткани ПЖ после перенесенного панкреонекроза являются устаревшими понятиями. Эти очаги «кальцификации» в поджелудочной железе (ПЖ) являются конкрементами в периферических протоках, создавая периферическую протоковую гипертензию. Конкременты в магистральных панкреатических протоках обуславливают развитие магистральную протоковую гипертензию.
Подробнее: Панкреатолитиаз: хирургическое и эндоскопическое лечение
Наиболее частым (3,6-25,3%) и специфическим ранним осложнением эндоскопических операций на большом дуоденальном сосочке является острый панкреатит, который отличается быстротой развития и тяжелым течением, а летальность при билиарных панкреатитах достигает 25-30%. С 2012 года стали появляться публикации, демонстрирующие предварительные позитивные результаты использования стентирования главного панкреатического протока в профилактике острого постманипуляционного панкреатита. Вместе с тем, стентирование главного панкреатического протока во время эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии опасно миграцией в него стента и сложностями его удаления. Это предопределяет необходимость продолжения исследований способов профилактики этих осложнений.
Актуальность проблемы малоинвазивного лечения патологии желчевыводящих путей возрастает в связи с тенденцией к этапности хирургического лечения осложненной желчнокаменной болезни.
Подробнее: К вопросу о предупреждении постманипуляционного панкреатита у больных с холедохостомой
Гетеротопия (heteros – другой, topos – место) – порок развития ткани, появляющейся в необычном для нее месте.
Цель - оценить роль диагностической эндосонографии в профилактике постманипуляционных осложнений у больных с патологией панкреатобилиарной области
Пациентка М, 27 лет. Поступила в клинику 25.11.2013 г. с жалобами на периодические боли в эпигастрии. Из анамнеза: в 3-х летнем возрасте в связи с кистозной трансформацией желчных протоков пациентке была выполнена холедоходуоденостомия (ХДА). С 2007 года у пациентки наблюдались приступы рецидивирующего холангита и желтухи. По результатам обследования был доказан холангиолитиаз выше зоны ХДА и рубцовая стриктура соустья. В 2008 г.: выполнено снятие ХДА с дуоденопластикой, резекция участка холедоха выше зоны ХДА, сформирован гепатикоеюноанастомоз (ГЕА) на петле по Ру «конец в бок».
Подробнее: Врожденная кистозная трансформация желчных протоков (клиническое наблюдение)
Острая обтурация большого дуоденального сосочка (БДС) конкрементами, как правило, клинически манифестирует быстропрогрессирующей механической желтухой и острым панкреатитом. Не смотря на то, что примерно в половине наблюдений купировать острый процесс в поджелудочной железе удаётся мощной инфузионной, спазмолитической и антипротеолитической терапией, необходимость в экстренной эндоскопической реканализации терминального отдела общего желчного протока остаётся. Техника этого вмешательства на настоящий момент достаточно отработана и ввиду значительного увеличения фатерова сосочка из-за ущемления в его ампуле конкремента представляет сложности преимущественно при парапапиллярных диверткулах 1 и 2 типов по классификации В.А. Марийко (1990), а также при крупных супратерминальных конкрементах, полностью обтурирующих просвет холедоха в его дистальных отделах.
Рак поджелудочной железы (ПЖ) занимает одно из ведущих мест по заболеваемости и смертности среди онкологических заболеваний органов пищеварения. Пик заболеваемости приходится на 60-80 лет. При хроническом панкреатите (ХП) риск возникновения рака ПЖ в 20 раз выше, чем в популяции (Krejs G.J. Pancreatic cancer: epidemiology and risk factors//Digestive Diseases – 2010. – Vol. 28,№ 2. – P.355-358). Диагностика рака ПЖ представляет собой одну из сложных проблем онкологии, заболевание чаще выявляется на терминальной стадии, при этом к моменту установления диагноза резектабельность опухоли не превышает 10-15%, в остальных случаях обнаруживается нерезектабельная опухоль или отдаленные метастазы (Кармазановский Г.Г., Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Яшина Н.И. и др. Хронический псевдотуморозный панкреатит. Возможности дифференциальной лучевой диагностики// Материалы I Конгресса Московских хирургов. Неотложная и специализированная помощь. – Москва, 2005. – С.300; Путов Н.В., Артемьев Н.Н., Коханенко Н.Ю. Рак поджелудочной железы. – М.: Питер , 2005. – 396 С).
Введение. Формирование псевдокисты поджелудочной железы является одним из возможных исходов острого панкреатита. Сроки формирования псевдокисты обычно составляют 4-6 недель после приступа острого панкреатита. С учетом патоморфоза, происходящего при формировании псевдокисты, выделяют 4 вида жидкостных скоплений: пери- и интрапанкреатическое скопление секрета поджелудочной железы (до 4 недель), интрапанкреатический выпот с разрушением структуры поджелудочной железы (от 4 недель), стерильный/инфицированный сформированный некроз (Michael G. Sarr / 2012 revision of the Atlanta Classification of acute pancreatitis). С учетом характера выпота были разработаны варианты дренирования означенных жидкостных скоплений. Одним из способов является дренирование под контролем эндоскопической ультрасонографии – формирование цистогастростомы или цистодуоденостомы (ЭУС-ЦГС, ЭУС-ЦДС). Данный способ дренирования был впервые описан Kozarek RA et al. (Gastrointest Endosc 1985;31:322). К настоящему времени известен ряд вариантов и модификаций таких малоинвазивных вмешательств, отличающихся как по технике выполнения, так и по типу используемого дренирующего устройства. С учетом известного мирового опыта, данная методика была внедрена в клиническую практику ГКБ им. С.П. Боткина М.С.Бурдюковым в 2014 году.
Подробнее: Эндоскопические способы внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы
По данным Ю.И.Патютко и А.Г.Котельникова рак головки поджелудочной железы (ПЖ) составляет 59-87% опухолей ПЖ [1]. Ввиду сложности диагностики и неспецифичности проявлений в 60-90% случаев механическая желтуха является первым симптомом заболевания [2]. С точностью от 94 до 100% ЭУС панкреато-билиарной зоны позволяет установить диагноз, оценить местную распространенность процесса, перспективы радикального оперативного лечения и возможные особенности выполнения ЭРХПГ и стентирования холедоха с целью разрешения желтухи [3]. По данным разных авторов разные способов морфологической верификации диагноза имеют разную чувствительность: браш-биопсия из холедоха 50-73,9%, внутрипротоковая биопсия 42,8-53,4%, комбинация биопсии и браш-биопсии 53,7-64,8%, тонкоигольная пункция под ЭУС-контролем 72,1-94% [4-7].
В структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта хронический панкреатит (ХП) составляет от 5,1 до 9%, а в общей клинической практике - от 0,2 - до 0,6%. За последние десятилетия отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым панкреатитом и ХП более чем в 2 раза. Если в 80-е годы частота ХП составляла 3,5-4,0 на 100 тысяч населения в год, то в последнее десятилетие отмечен неуклонный рост частоты заболеваний поджелудочной железы, поражающих ежегодно 8,2 - 10 человека на 100 тысяч населения Земли. В странах Западной Европы заболеваемость ХП составляет от 2 до 10 больных на 100 тыс. населения ежегодно. В США уровень смертности от ХП на 100 тыс. населения за последние 30 лет возрос в 2 раза. Наиболее часто заболевание диагностируется в возрасте 40 — 60 лет. В России за последние 10 лет увеличилась в 3 раза.
Хирургические вмешательства в области развилки желчных протоков (при их обструкции), представляют определенные трудности для хирургов, что связано, прежде всего, со сложностью выполнения операции, а также тяжестью состояния данной категории пациентов. (Сипливый В.А., Береснев А.В. 2005). Высокий операционно-анестезиологический риск, связанный с выраженным эндотоксикозом, большой технической сложностью и травматичностью любого вида как радикальных, так и паллиативных операций. Возникающий синдром механической желтухи с развитием печеночной и почечной недостаточности, тромбо-геморрагического синдрома и холемических кровотечений, гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени, сепсиса и других осложнений, приводят к развитию полиогранной недостаточности (Charbel H., Al Kawas F.H. 2011).
Количество пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) не имеет тенденции к снижению и по экспертным оценкам в следующие десятилетия может быть увеличено более чем в несколько раз. Данные о морфологических изменениях в ампуле большого дуоденального сосочка (БДС) при ЖКБ немногочисленны и подлежат обсуждению.
Цель: Прижизненное морфологическое исследование биоптатов из ампулы БДС у пациентов с ЖКБ.
Необходимость выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) при холедохолитиазе и сформированном доброкачественном стенозе большого дуоденального сосочка (БДС) не вызывает сомнений. Однако спорным вопросом является выполнение ЭПСТ у пациентов с подозрением на посхолецистэктомический синдром (ПХЭС), частота которого достигает 40 % случаев после выполнения холецистэктомии.
Острый панкреатит (ОП) остается самым частым и грозным осложнением после проведения ЭРХПГ и ЭПСТ частота возникновения составляет 3.1%-3.9%, при том стредне-тяжелые и тяжелые формы, соответственно, 44% и 11% ( Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Updated June 2014). Принятый термин пост-ЭРХПГ панкреатит (ПЭП) применяется и оправдан, т.к. мы точно можем знать время его начала и прогнозировать риски, как до вмешательства, так и во время его. Меры профилактики ПЭП могоступенчаты и включают в себя анализ степени риска, организационные и фармакологические мероприятия, технические особенности и приемы проведения манипуляций. Стентирование Вирсунгова протока (ВП) является этиопатогенитически оправданным, эффективным (1,3, 4) . ESGE (2014) рекомендует установку пластиковых коротких 3-Fr или 5-Fr стентов минимум на 24 часа.
Целью исследования явилась разработка эффективных тактических подходов к эндоскопическому стентированию желчных протоков у больных механической желтухой различного генеза.
Проблема острого билиарного панкреатита (ОБП) остается не до конца решенной. Эффективность своевременной инструментальной диагностики и ранней оценки тяжести течения ОБП остается невысокой. Также окончательно не определено место и время дуоденоскопии в комплексе диагностических и лечебных мероприятий. В частности, нет единого мнения о необходимости раннего – при поступлении – выполнения дуоденоскопии, а в рекомендованных стандартах лечения ОБП дуоденоскопия и/или эндоскопическая папиллотомия (ЭПСТ) в срочном порядке показана при быстро прогрессирующей механической желтухе при ущемлении камня в папилле. Однако, эффективность ультразвуковой диагностики напрямую зависит как от качества аппарата и опыта врача, так и степени расширения холедоха и давности заболевания и зачастую при поступлении пациента оказывается невысокой. Вместе с тем, одной из причин ОБП является дисфункция сфинктера Одди. Другими причинами прогрессирования ОБП и желтухи могут быть как аденомы большого дуоденального сосочка, так и собственно папиллиты.
Проблема своевременной диагностики билиарной причины острого панкреатита неразрывно связана с оценкой роли и необходимости ЭПСТ у этих больных [7-9]. Однако, если ущемление камня в папилле или холангит являются достаточным основанием для восстановления желчеоттока папиллотомией «на камне», то в прочих случаях при отсутствии гипербилирубинемии решиться на своевременную ЭПСТ сложно [1-4,8-10]. К тому же, известно, что частота ЭРПХГ-ассоциированных панкреатитов составляет 10% и на фоне уже имеющегося острого билиарного панкреатита (ОБП) ЭПСТ может ухудшить состояние пациента [12]. С другой стороны, опыт отечественных авторов указывает на безопасность ЭРПХГ и ЭПСТ при ОБП [5]. Кроме того, использование ранней ЭПСТ при ОБП способно снизить как длительность госпитального периода, так и число тяжелых форм ОБП [10,11].
Несмотря на успехи в лечении холедохолитиаза, до настоящего времени проблема не потеряла актуальность. До сих пор в некоторых клиниках, не принимая во внимание современные тенденции к уменьшению хирургической агрессии, приоритетным в лечении холедохолитиаза является традиционные операции, особенно в нестандартных ситуациях. Под нестандартными ситуациями мы подразумеваем крупный холедохолитиаз, холедохолитиаз в сочетании со стриктурами протоков, наличие парапапиллярных дивертикулов, перенесенные ранее операции (резекция желудка по Бильрот-II, гастрэктомия). Несомненно, наличие современного эндоскопического и интервенционного оборудования, мультидисциплинарной бригады позволяет в настоящее время в подавляющем большинстве случаев выполнить литоэкстракцию миниинвазивным методом. В нашей практике наиболее сложные случаи литоэкстракции – это случаи холедохолитиаза в сочетании со стриктурами внепеченочных желчных протоков.
В последние 10 лет, значительно увеличилось количество больных с желчнекаменной болезнью. В связи с тем, что «Золотым стандартом» в лечения больных с желчекаменной болезнью и острым холециститом является лапароскопическая холецистэктомия, количество больных с холедохолитиазом также возросло. Осложненный холедохолитиаз в структуре заболеваемости занимает от 2 до 5% пациентов (Стрельников Е.В., Куприянов С.М., Жилин О.В., Topal B., Aerts R.)
Подробнее: Осложненный холедохолитиаз – диагностика и лечение
Синдром механической желтухи, развивающийся на фоне острой окклюзии БДС, в настоящее время занимает первое место по распространенности у пациентов с заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны. Помимо холедохолитиаза, к механическому нарушению естественного желчеоттока и развитию таких тяжёлых осложнений, как острый панкреатит, холангит, печёночная недостаточность, сепсис и др. приводят злокачественные новообразования органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Благодаря внедрению в медицинскую практику современных неинвазивных методов обследования органов брюшной полости: УЗИ, КТ и МРТ, полученные результаты позволяют в кратчайшие сроки установить причину и характер билиарной и/или панкреатической гипертензии. Однако, на этапе оказания экстренной помощи, вне зависимости от причины острой окклюзии БДС, основной задачей, подлежащей решению, является декомпрессия билиарного тракта эндоскопическими транспапиллярными способами.
Подробнее: Дифференцированный подход к эндоскопическому лечению больных с острой окклюзией БДС
Морфологическая диагностика заболеваний поджелудочной железы всегда была сложной задачей, из-за особенностей расположения органа, трудности ее визуализации и доступа для забора тканевого или клеточного материала. Однако, подтверждение диагноза на дооперационном обследовании позволяет избежать неоправданных хирургических вмешательств, либо наоборот, выполнить вмешательство на ранних стадиях развития заболевания.
По патогенетическим механизмам развития выделяют острый панкреатит (ОП), развивающийся вследствие нарушения естественного оттока панкреатического сока с развитием внутрипротоковой гипертензии и первичное поражение ацинарных клеток – первично-ацинарная форма. Острая желчно-панкреатиченская протоковая гипертензия и рефлюкс желчи в проток поджелудочной железы (ПЖ) клинически определяются как синдром «общего канала», который развивается при обструкции ампуллярной части или устья Фатерового сосочка конкрементами. Среди причинных факторов развития первично-ацинарного ОП наиболее существенными являются алиментарные.
Подробнее: Эндоскопические эндобилиарные вмешательства у больных с острым панкреатитом
Методом эзофагогастродуоденоскопии за последние три года (2013 – 2015 гг.) было обследовано 211 больных с острым панкреатитом, из них 169 - с отечной формой заболевания и 42 - с панкреонекрозом.
Подробнее: Изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при остром панкреатите
Были проанализированы эндоскопические ретроградные холангиограммы у 158 больных механической желтухой (МЖ) злокачественной этиологии. Все пациенты были разделены на 3 группы: в 1 группу вошли 102 больных раком поджелудочной железы (ПЖ), во 2 – 29 человек с опухолью общего желчного протока (ОЖП), и в 3 группу – 27 пациентов раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК).
Желчно-каменная болезнь продолжает оставаться одной из наиболее актуальных патологий абдоминальной хирургии. С развитием высоких технологий малоинвазивное лечение ЖКБ, в том числе и осложненной, с использованием эндоскопических, ультразвуковых и лапароскопических методов широко внедрено в специализированных центрах. Однако, до сих пор нет единого стандарта лечения данной категории больных. Поэтому, целью нашего исследования, был анализ эффективности комбинированных малоинвазивных способов лечения холедохолитиаза в условиях нашей клиники. Мы проанализировали пациентов, проходивших обследование и лечение по поводу холедохолитиаза в условиях нашей клиники за 2008-2013гг. Общее количество пациентов составило 832 пациента.
Подробнее: Комбинированные способы малоинвазивного лечения холедохолитиаза
Выполнение ЭРХПГ (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) зачастую требует ПСТ (папиллосфинктеротомии), при этом выполнение ПСТ сопровождается определенным уровнем осложнений, который по различным данным литературы достигает 1,3 % до 5,4 %[1].На ряду с развитием острого панкреатита c частотой 3,5% и панкреонекроза после проведения ЭРХПГ[2][2], перфорации стенки ДПК или стенки желчных протоков в 0,1% - 0,6%, ПСТ сопровождается также и развитием кровотечения из области папиллотомического разреза как еще одного жизнеугрожающего осложнения, частота развития которого находится в пределах 0,76%-2% до 10%-48%, что зависит от определения понятия кровотечения[3][3 when, andhow. AmJGastroenterol 2007]. Кровотечения могут возникать во время операции, а также в отдаленном периоде. Зачастую кровотечения, возникшие во время проведения ЭРХПГ, не достигают большой интенсивности и с ними удается справиться во время исследования, частота их встречаемости - 10%-30%[4]. На сегодняшний день доступен широкий спектр гемостатических мероприятий: традиционное обкалывание области кровотечения раствором адреналина 1:10000, использование дилатационного баллона для компрессии области кровотечения и ее тампонирования, аргон-плазменная коагуляция, клипирование, а также комбинация этих методов.
Острый панкреатит!? Вряд ли найдется другое острое хирургическое заболевание, в подходе к которому можно отметить противоречивые взгляды. Более того, эндоскопия, с одной стороны, обеспечила значительный прогресс в диагностике и лечении этого заболевания, а, с другой, сама провоцирует его возникновение, причем в тяжелейшей форме и с высокой летальностью.
Подробнее: Острый панкреатит как проблема современной эндоскопической хирургии
В Красноярском краевом онкологическом диспансере уже в течении 10 лет мы активно используем метод декомпрессии опухолевых обструкций различной локализации методом установки пластиковых и саморасправляющихся стентов. С конца 2014 года с появлением в клинике технических возможностей мы дополнили наш перечень установкой саморасправляющихся стентов толстой кишки.
В Красноярском краевом онкологическом диспансере уже в течении 10 лет мы активно используем метод декомпрессии опухолевых обструкций различной локализации методом установки пластиковых и саморасправляющихся стентов. С конца 2014 года с появлением в клинике технических возможностей мы дополнили наш перечень установкой саморасправляющихся стентов толстой кишки.
Одними из наиболее прогностически неблагоприятных осложнений острого некротизирующего панкреатита (ОНП) являются аррозивно-геморрагический синдром, некроз и перфорация стенки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с формированием внутренних и наружных свищей. Перфорации возникают на стадии формирования гнойной полости (псевдокисты) в зоне некроза поджелудочной железы за счет вовлечения в воспалительно – деструктивный процесс стенок прилегающих органов. Клинически данное осложнение проявляется прежде всего желудочно-кишечным или наружным кровотечением различной степени тяжести.
Проблема осложнений операции ЛХЭ, открывшей эру нового направления в хирургии и ставшей золотым стандартом лапароскопической хирургии, которую до сих пор, к сожалению, не приветствуют многие хирурги и она не внедрилась широко в разные области, всегда была актуальна и широко обсуждалась.
Москва. Грозный. ХимкиАктуальность. Эндоскопические вмешательства (ЭРПХГ ЭПГ, экстракция и разрушение камней, назобилиарное дренирование, стентирование) прочно заняли ведущие позиции в лечении доброкачественных (холедохолитиаз , стриктуры, новообразования) заболеваний и их осложнений (желтуха, холангит). Однако, при целом ряде клинических ситуаций, которые можно назвать нестандартными, неудачи применения ЭВПХ, достигают 20-30%, а осложнения и летальность - 10-15%, которые дискредитируют это направление как альтернативу традиционной хирургии.
Организаторы:
ООО «ЦДКиС»
Офис: Санкт-Петербург,
Выборгское шоссе
Выставка «Коттеджи в Озерках»
Тел. / Факс:
+7(812) 635-70-15
+7(812) 635-70-16
info@cdkscenter.ru
