К проблеме нестандартных ситуаций в эндоскопической внутрипросветной хирургии панкреатобилиарной системы

1Балалыкин А.С., 1Бирюков А.Ю., 2Курдо С.А., 2Гвоздик В.В., 3Муцуров Х.С., 2Вербовский А.Н., 1Овсянников В.Н.

1) ЦРБ г. Химки – врач

2) ЦРБ г. Реутов.

3) Хирургическая клиника университета г. Грозный

Москва. Грозный. ХимкиАктуальность. Эндоскопические вмешательства (ЭРПХГ ЭПГ, экстракция и разрушение камней, назобилиарное дренирование, стентирование) прочно заняли ведущие позиции в лечении доброкачественных (холедохолитиаз , стриктуры, новообразования) заболеваний и их осложнений (желтуха, холангит). Однако, при целом ряде клинических ситуаций, которые можно назвать нестандартными, неудачи применения ЭВПХ, достигают 20-30%, а осложнения и летальность - 10-15%, которые дискредитируют это направление как альтернативу традиционной хирургии.

Материал и методы. Работа основана на опыте применения ЭВПХ с 1978 года, а непосредственному анализу подвергнуты 315 чреспапиллярных операций (ЧПО), включающих все современные их виды.

 К нестандартным ситуациям в ЭВПХ мы относим дивертикулы 12-перстной кишки (23%), аденоматоз устья БДС (18%), множественные складированные и крупные камни(29%), желчеистечения(7 %), дренажи  гепатикохоледоха (9 %), стриктуры желчных протоков (3 %), резекция желудка по Б-2 (7 %), в том числе и их сочетания.

Одни их них создают проблемы доступа (канюляции) в желчные протоки (дивертикулы, аденоматоз) ; другие - проведения по протокам инструментов и выполнение соответствующих вмешательств (камни, стриктуры)

Результаты. Успех применения ЭВПХ в нестандартных ситуациях определяют опыт врача, слаженность работы операционной бригады, наличие качественного рентгеновского оборудования и современного эндоскопического инструментария и его прогнозирования на основании создания индивидуального алгоритма выполнения ЧПО.

Неудачи ЭРПХ составили 5,9%, а ЭПТ-3.8 %  несмотря на применение всех видов инструментов. Таким образом, у 10% методом лечения остается традиционный хирургический. Кроме того, у ряда больных ЧПО были паллиативными при крупном камне, синдроме Мирриззи и стриктурах, ибо хирургическое лечение им не проводилось, а естественный ток желчи обеспечен установкой стентов.

Операции МЭК и МЛТ выполнены у 239 больных (90.5%), у 21 (8.8%) они  были неудачными.

Операция НБД производилась либо для лечения холангита, либо, как и стентирование пластиковыми стентами, для восстановления естественного тока желчи.

Попытки стентирования предприняты у 64 (24.2 %) больных и были успешными у 51 (78%). Неудачи отмечены при крупных камнях и стриктурах после повреждений и клипирований во время операций.

Таким образом, при холангиолитиазе ЧПО были успешны у 91.2% пациентов.

Осложнения имели место при проведении ЧПО у 18 (5.7%) пациентов, умерли – 4 (1.3%), несмотря на их коррекцию традиционными хирургическими операциями.

Резюме. Нестандартные ситуации являются проблемой современной эндоскопической внутрипросветой хирургии заболеваний панкреатобилиарной системы. Однако, при наличии современного оборудования и инструментов опытные врачи могут добиться хороших результатов у большинства пациентов.