К вопросу о  предупреждении постманипуляционного панкреатита у больных с холедохостомой

Тараскина И.О., врач – интерн кафедры  хирургии, эндоскопии и урологии  ГБОУ ДПО НГИУВ.

Снигирев Ю.В., к.м.н., ассистент кафедры  хирургии, эндоскопии и урологии  ГБОУ ДПО НГИУВ, главный врач    МБЛПУ «ГКБ №5»

Тараскина Е.Б., врач – эндоскопист отделения хирургии печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы МБЛПУ «ГКБ №5»

Ликум В.О., врач – хирург отделения хирургии печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы МБЛПУ «ГКБ №5»

Снигирев А.Ю., врач – хирург отделения хирургии печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы МБЛПУ «ГКБ №5»

Акульшин П.В., врач – эндоскопист  МБЛПУ «ГКБ №5»

г. Новокузнецк

Актуальность проблемы малоинвазивного лечения патологии желчевыводящих путей возрастает в связи с тенденцией к этапности хирургического лечения осложненной желчнокаменной болезни.  

1. Лапароскопическая холецистэктомия  стала «золотым стандартом» в лечении калькулезного холецистита, однако возможность одновременной коррекции патологии наружных желчевыводящих путей имеется не во всех хирургических отделениях.  
2. Хирурги, оперирующие пациентов с деструктивным калькулезным холециститом, механической желтухой, холангитом, тяжелой сопутствующей патологией, благодаря наружной декомпрессии желчных протоков посредством холедохостомии   имеют возможность ограничить объем первичного оперативного вмешательства до стабилизации  состояния.

Таким образом, формируется некая группа пациентов, имеющих наружный дренаж холедоха, которые в дальнейшем госпитализируются в профильные хирургические стационары с диагнозом постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) для выполнения эндобилиарных вмешательств.

В 2011-14 гг в отделении хирургии печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы МБЛПУ «ГКБ №5» г. Новокузнецка находились на лечении по поводу ПХЭС всего 285 пациентов, в том числе 193 с диагнозами  холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка (БДС). 58 из них  имели функционирующую холедохостому.

Транспапиллярные эндобилиарные вмешательства были успешны в 179 случаях, и еще в 10  случаях позволили детально оценить состояние желчных протоков и  подготовить пациентов к хирургической операции.

Максимальное количество осложнений при эндоскопических вмешательствах на БДС связано с выполнением ретроградной канюляции БДС и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ),  а наиболее частое из них – постманипуляционный панкреатит, частота которого по нашим данным составила   2,8  % . Еще в одном случае развился некротизирующий панкреатит, повлекший за собой летальный исход (0,6%).

Наличие холедохостомы позволяет применить сочетание антеградного (чрескожного) и ретроградного (трансдуоденального) доступов (как  вариант методики  «рандеву»), и тем самым избежать непреднамеренной катетеризации устья главного панкреатического протока, а значит  и ее осложнений.   

Комбинированный способ канюляции БДС  может иметь множество вариантов, которые зависят от анатомической ситуации и смекалки эндоскописта.  Принципиальное различие имеет направление проведения самого папиллотома.

1. Антеградное: при достаточном диаметре дренажа удается провести папиллотом по его просвету и выполнить антеградную ЭПСТ под контролем дуоденоскопа (фото 1).

В случае, когда папиллотом не выводится из устья БДС, упираясь с продольную складку, есть возможность выполнить супрапапиллярное рассечение   над ним, вывести папиллотом через фистулу и далее продолжить антеградно, позиционируя продольную складку с помощью второго инструмента (фото 2-3). 

2. Ретроградное: если дренаж узкий, возможно провести струну антеградно до просвета 12-пк, на нее  ретроградно нанизать папиллотом и выполнить безопасную канюляцию (фото 4-6).

Из 58-и пациентов, имеющих холедохостому,   выполнить ЭПСТ  комбинированным способом удалось лишь у 13-ти. Причиной явилась некорректная постановка дренажа холедоха.  Дренаж по Вишневскому по сути своей исключает возможность антеградного проведения эндоскопических инструментов.  Т-образный дренаж как правило неблагоприятен для антеградного проведения струны, но в ряде случаев это удается, либо возможно заменить его по струне на дренаж по Холстеду – Пиковскому.  Большинство неудач были связаны с нарушением методики постановки  последнего, с дополнительными петлями в брюшной полости или запаянным дистальным концом.

Благодаря применению методики комбинированного доступа при ЭПСТ таких ослож-нений, как гиперамилаземия, острый панкреатит, некротизирующий панкреатит, не отмечено ни в одном случае.

Выводы

1. Лечение осложненной ЖКБ, сопровождающейся холедохолитиазом и стенозом БДС, может быть этапным и малоинвазивным благодаря холедохостомии.
2. Дренаж холедоха позволяет применить сочетание антеградного и ретроградного доступов для выполнения безопасной канюляции БДС и ЭПСТ, а значит, минимизировать риск возникновения постманипуляционного панкреатита.
3. Оптимален дренаж холедоха, который соответствует следующим требованиям:

• дренаж по Холстеду – Пиковскому,
• диаметр, достаточный для проведения струны или папиллотома,
• незапаянный дистальный конец,
• прямой ход дренажа от протока до брюшной стенки,
• свободное расположение дренажа в холедохе.

	Рис1		Рис 2		Рис 3
	Рис 4		Рис 5		Рис 6