Внутрипросветное эндоскопическое лечение обструкций и повреждений внепеченочных желчных путей

М.В. Мерзляков, Н.Н. Староверов, Т.Н. Хапаева, Т.В.Мироненко, А.А. Шапкин,

ГАУЗ Кемеровская областная клиническая больница,  г. Кемерово, Россия.

Кафедра факультетской хирургии и урологии ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия

г. Кемерово

Хирургические вмешательства в области развилки желчных протоков (при их обструкции), представляют определенные трудности для хирургов, что связано, прежде всего, со сложностью выполнения операции, а также тяжестью состояния данной категории пациентов. (Сипливый В.А., Береснев А.В. 2005). Высокий операционно-анестезиологический риск, связанный с выраженным эндотоксикозом, большой технической сложностью и травматичностью любого вида как радикальных, так и паллиативных операций. Возникающий синдром механической желтухи с развитием печеночной и почечной недостаточности, тромбо-геморрагического синдрома и холемических кровотечений, гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени, сепсиса и других осложнений, приводят к развитию полиогранной недостаточности (Charbel H., Al Kawas F.H. 2011).

Эпидемиология раков желчевыводящей системы (РЖС) в странах Западной Европы и Северной Америки составляет 15 случаев на 100000 жителей. В странах Ближнего и Среднего Востока, Северной Африки заболеваемость РЖС гораздо выше и составляет до 96 пациентов  на10000 населения. (Khan S.A., Toledano M.B. 2008). В России, официальная статистика говорит о редкости болезни (не превышает 2,3/100000 жителей). (BlokhinRussianCancerResearchCenter RAMS 2010). В Кузбассе за период 2011 – 2014 г.г.  наблюдался 41 пациент с раком внутрипеченочных желчных протоков и внепеченочных желчных протоков. (КОМИАЦ Кемеровской области 2015)

Позднее обращение за медицинской помощью, отсутствие онконастороженности у врачей первичного звена, полиморфность клинических проявлений, отсутствие патогномоничных признаков заболевания вследствие высокой компенсаторной возможности печени, несовершенство лабораторных и инструментальных диагностических мероприятий. Пациенты поступают в специализированный стационар уже с возникшими осложнениями, что делает невозможным одномоментное хирургическое лечение (Дудин А.М., Кузьменко А.Е. 2002, Kawasaki S., Imamura H., Kobayashi A. 2003).

Синдром Мириззи «редкое» заболевание желчевыводящих протоков, диагностируется у 0,5—6% больных с различными формами желчнокаменной болезни (Гальперин  Э.И, 2006.Майстренко Н.А, 2009).Клиническая картина данной патологии разнообразна и неспецифична. Нет четкого оформления алгоритма действия врача, неоднозначные рекомендации по хирургической тактике и как следствие - высокие цифры послеоперационной летальности до 20% (Савельев В.С., Ревякин В.И.,2009).

Правильный дооперационный диагноз устанавливается в 12,5%-21,9%, трудности разобщения холецисто-холедохеальной фистулы, сложность закрытия дефекта общего печеночного протока, так же делают невозможным одномоментное хирургическое лечение. (Шейко С.Б., 2009; Madden B., Charokopos N., 2010).

В настоящее время при существующем многообразии вариантов лечебной тактики большинство авторов считают оптимальным проведение лечения больных с механической желтухой (МЖ) в два этапа. (Данилов М.В., Глабай В.П., 1997). На первом этапе одномоментная или пролонгированная декомпрессия, санация желчного пузыря или желчных протоков, что позволяет купировать клинические и воспалительные проявления болезни, второй, основной, этап хирургического лечения — устранить причину, вызвавшую МЖ. Такая тактика лечения позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений и снижения уровня общей летальности (Cotton P.B.1990)

Цель: Оценить возможность применения эндоскопического внутрипросветного каркасного эндопротезирования внепеченочных желчевыводящих протоков при обструкциях и повреждениях.

Группы исследования: 8 пациентов (период наблюдения с 2011-2015 гг): Возраст от 50 до 92 лет. Мужчин -2 человека, женщин - 6 человек.

1 группа: Пациенты с признаками (опухолевой) обструкции - четыре - пациента с опухолью Клацкина, один – пациент с опухолью головки поджелудочной железы.

2 группа: Пациенты с повреждением холедоха (при органических заболеваниях): один - пациент с наружным желчным свищом, два - пациента с синдромом Мириззи (с грубой соматической патологией, исключающей радикальное вмешательство), один пациент с повреждением терминального отдела холедоха при панкреонекрозе.

Параметры патологических изменений: жалобы на наличие желтухи, билирубин крови 70.0 мкмоль/л - 512 мкмоль/л.

Всем пациентам выполнялась ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), с эндопротезированием стентами EGIS BiliaryStentBiotech INC. DoubleCovered, с мембранным покрытием

Результаты лечения в 1 группе.

• Пациент с опухолью головки поджелудочной железы – оперирован. Наблюдение 8 месяцев – без ухудшения.
• 1 Пациент рестентирован через два года вследствие разрушения стента, (летальный исход через 6 месяцев, распространенность процесса, множественные метастазы). Рисунок № 1.
• 1 Пациент – летальный исход через 5 месяцев от установки стента (распространенность процесса, множественные метастазы).
• 1 Пациент – оперирован Кемеровском областном гепатологическом центре, после стентирования холедоха и разрешения механической желтухи. Рисунок №2. Рисунок №3.
• 1 Пациент - летальный исход (погрешность при установке, миграция стента).

Результаты лечения в 2 группе.

• Пациент с наружным желчным свищом после эндопротезирования  –  выздоровление.
• 2 - пациента с синдромом Мириззи, сроки наблюдения – 24 и 36 месяцев (периодически наблюдаются атаки холангита, купируемые курсами антибактериальной терапии). Эндопротезы функционируют.
• У пациента с деструкцией терминального отдела холедоха при панкреонекрозе после эндопротезирования на фоне лечения основного заболевания, положительная динамика. Рисунок №4. Рисунок №5.

Клинический пример, на основе которого описаны осложнения стентирования холедоха.

Пациентка 92 лет с сахарным диабетом 1 типа, Ампутационные культи левой голени и правого бедра. Артериальная гипертензия III ст., риск 4 ХСН - I. Патологическая извитость внутренней сонной артерии слева. Нарушение толерантности к углеводам. Риск - 4. ОНМК (остаточные явления ОМНК)

22.07.13 г. установлен диагноз: опухоль Клацкина. МЖ ср. степени тяжести по Федорову. 16.07.13 г. РХПГ, «потерянный дренаж» правого желчного протока, показатели билирубина крови нормализовались, кожа нормальной окраски, купирование зуда кожи.

16.10.13 г. жалобы на желтуху, слабость, потливость, ознобы. Повышением уровня билирубина, воспалительным ответом крови.

22.10.13 г. Удаление «потерянного дренажа», в просвет правого печеночного протока установлен саморасправляющийся покрытый стент EGIS. Получено до 50.0 мл сливкообразного гноя

26.10.13 г. желтуха, нарастание билирубина крови.

27.10.13 г. Попытка репозиции, низведение стента в нижнюю треть холедоха.

28.10.13 г. Безуспешная попытка эндопротезирования правого печеночного протока.

21.11.13 г. Летальный исход от полиорганной недостаточности.

Выводы:

1. Эндоскопическое билиодуоденальное протезирование – надежный метод разрешения механической желтухи у больных с окклюзионными поражениями внепеченочных желчных протоков при отсутствии органических препятствий для выполнения ретроградных вмешательств.
2. После ликвидации желтухи появляется возможность для углубленного обследования пациента и индивидуального решения вопроса о способе завершения лечения (эндопротезирование, плановое хирургическое радикальное или паллиативное вмешательство).
3. У больных с распространенными опухолевыми поражениями панкреатобилиарной зоны, сопровождающимися механической желтухой, эндоскопическое билиодуоденальное протезирование вправе быть окончательным методом лечения при невозможности выполнения хирургического вмешательства.
4. Постоянное каркасное билиарное эндопротезирование имеет перспективу  использования в сложных случаях хирургического лечения осложненного течения желчнокаменной болезни с формированием холецисто-холедохеальных свищей.

	Рис. 1 Эндопротез установлен по методике Стент в стент		Рис. 2  Экстракорпоральное  сдавление холедоха  в интрапанкреатической  части		Рис. 3. Эндопротез установлен в зону сужения. Пассаж желчи восстановлен
	Рис. 4. В терминальном отделе затек контраста в брюшную полость		Рис. 5. Фистулография после эндопротезирования. В просвете холедоха, эндопротез, при контрастировании, затеков нет