Изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при остром панкреатите
Зверева А.А., Глебов К.Г. , Дюжева Т.Г, Котовский А.Е.
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, ГКБ №15 им. О.М. Филатова
Москва
Методом эзофагогастродуоденоскопии за последние три года (2013 – 2015 гг.) было обследовано 211 больных с острым панкреатитом, из них 169 - с отечной формой заболевания и 42 - с панкреонекрозом.
Диагноз был установлен на основании клинико–лабораторных данных, включающих УЗИ и КТ брюшной полости, лапароскопию, а в ряде случаев лапаротомию.
Больные были разделены на две группы: с отечной формой панкреатита и панкреонекрозом. Всем больным в первые 1-2 суток от момента поступления в стационар выполнялись различные диагностические и лечебные эндоскопические исследования, из них у 211 - гастродуоденоскопия, 49 - ретроградная панкреатикохолангиография, у 19 пациентов выполнялись лечебные вмешательства на желчных и панкреатических протоках и в 41 случае эндоскопическая установка назоинтестинального зонда.
Эндоскопические исследования осуществлялись видеогастро- и дуоденоскопами фирмы Olympus (Япония).
В группе больных с отечной формой панкреатита (n = 169) у 29 % пациентов изменения слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) обнаружено не было. У остальных больных имелись изменения слизистой оболочки воспалительного характера. У 20 больных (11,8 %) отмечалось выраженная отечность слизистой оболочки желудка, с ее локальной гиперемией, а в антральном и пилорическом отделах диагностированы мелкие петехиальные кровоизлияния, а у 14 (8%) имелись поверхностные единичные или множественные эрозии размерами 1 – 3 мм с гиперемированной слизистой вокруг и повышенной контактной кровоточивостью. У 40 больных (23,7%) выявлены изменения со стороны слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в виде выраженного отека, деформации рельефа слизистой и поверхностных эрозий. У больных с отечной формой панкреатита складки слизистой оболочки были рыхлые, увеличенные в размерах, плохо расправлялись при инсуфляции воздухом, отмечалось деформация просвета двенадцатиперстной кишки за счет давления извне со стороны увеличенной головки поджелудочной железы. При осмотре нисходящей части двенадцатиперстной кишки у 54 пациентов (32%) в области продольной складки имелся выраженный отек и гиперемия слизистой оболочки, сочетающийся с сужением и деформацией просвета кишки, в связи с этим у 10 человек (6%) обнаружить БСДК не представлялось возможным. В 57 случаях (33,7%) папилла была резко отечна, увеличена в размерах и незначительно гиперемированная, при этом у 29 пациентов (17%) во время дуоденоскопии наблюдалось поступление в просвет двенадцатиперстной кишки прозрачной желчи и панкреатического секрета. У 11 больных (6,5%) в области отверстия БСДК имелись мелкие, напоминающие папилломатозные разрастания слизистой оболочки сосочка. Следует отметить, что у подавляющего большинства больных отечной формой панкреатита имелось сочетание изменений слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки и БСДК.
Во второй группе (42 больных) с панкреонекрозом, в 100% случаев имелись изменения со стороны слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У 3 пациентов (8%) диагностированы явления эзофагита, связанные на наш взгляд с забросом желудочного содержимого в пищевод в связи с нарушением эвакуации из полости желудка. У больных панкреонекрозом наиболее часто были выявлены явления гастродуоденита, которые в 50% случаев сочетались с выраженной деформацией просвета желудка за счет сдавления извне, а у 34% – двенадцатиперстной кишки. Слизистая оболочка в местах сдавления была истончена, резко гиперемирована с мелкими петехиальными кровоизлияниями, при этом у 13 (32%) больных были обнаружены множественные острые эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки. У больных панкреонекрозом головки поджелудочной железы наиболее наиболее характерным эндоскопическим признаком явились сдавление, деформация просвета и смещение двенадцатиперстной кишки. При этом нарушалась складчатость кишки, просвет ее приобретал щелевидную форму, а выраженный отек слизистой не позволял у 6 (15%) больных провести эндоскоп в дистальные отделы кишки и визуализировать БСДК, особенно у больных на поздних стадиях развития панкреонекроза и парапанкреатита.
При сравнении двух групп больных следует отметить, что лишь в группе пациентов с панкреонекрозом были выявлены явления эзофагита. В группе больных с отечной формой панкреатита у 29% не обнаружены изменения со стороны слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, а у больных с панкреонекрозом в 100% случаев были диагностированы различной степени выраженности эрозивно-воспалительные изменения.
В отличие от больных с отечной формой панкреатита у пациентов с панкреонекрозом преобладала деформация просвета желудка и двенадцатиперстной кишки за счет сдавления извне, что можно считать характерными признаками заболевания. В то же время при отечной форме панкреатита преобладали явления гастродуоденита, проявляющиеся в основном отеком и гиперемией слизистой оболочки с распространением на папиллярную область.
Таким образом, на основании проведенного сравнительного анализа изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ с учетом клинической картины заболевания можно с большей степенью вероятности предположить стадию течения острого панкреатита, что в результате позволяет определить тактику лечения и оценить возможности выполнения лечебных эндоскопических вмешательств на билиарно-панкреатической системе.
