Острый панкреатит как проблема современной эндоскопической хирургии

¹Балалыкин А.С., ⁴Бирюков А.Ю., ²Курдо С.А.,

³Муцуров Х.С., ²Гвоздик В.В., ¹Вербовский А.Н., ⁴Овсянников В.И.

¹Филиал 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского. ² ЦГБ г. Реутов.

³ Хирургическая клиника университета г. Грозный. ⁴ЦРБ г. Химки. 

Москва. Грозный. Реутов. Химки

Актуальность. Острый панкреатит!? Вряд ли найдется другое острое хирургическое заболевание, в подходе к которому можно отметить противоречивые взгляды. Более того, эндоскопия, с одной стороны, обеспечила значительный прогресс в диагностике и лечении этого заболевания, а, с другой, сама провоцирует его возникновение, причем в тяжелейшей форме и с высокой летальностью.

Тема панкреатита неоднократно был ведущей в программе съездов и конференций хирургов, актуальна в настоящем и будущем.

Цель – проследить развитие эндоскопии как метода диагностики и лечения острого панкреатита и ее значение как первопричины этого тяжелого заболевания.

Результаты. В историческом процессе взаимоотношения эндоскопия – панкреатит мы выделяем две вехи: первая – эндоскопия как метод диагностики и опосредованного воздействия на поджелудочную железу, метод патогенетического воздействия на течение острого панкреатита; вторая – эндоскопическая хирургия острого панкреатита как метода непосредственного воздействия на поджелудочную железу (ПЖ).

В первую историческую эпоху мы считаем необходимым выделить три периода: первый (с 1968 г.) – это внедрение лапароскопии как метода диагностики и лечения острого панкреатита, включающий три этапа – 1-й – внедрение неотложной лапароскопии как метода диагностики острого панкреатита; 2-й – внедрение дренирующих брюшную полость вмешательств; 3- разработка операции лапароскопической холецистэктомии.

2-й период (с 1978 г.) – внедрение в клиническую практику чреспапиллярных операций (ЭПТ, дренирование и стентирование главного панкреатического протока).

3-й период (с1978 г.) – комплексное применение эндоскопических методов лечения острого панкреатита.

Мы считаем, что в 70-80 годы российские клиники Березова Ю.Е., Маята В.С., Нестеренко Ю.А., Панцырева Ю.М., Прудкова И.Д., Савельева В.С., Юхтина В.И. и др. занимали передовые позиции в мире в решении проблемы острого панкреатита. «Закрытый» метод лечения панкреонекроза – достижение хирургической науки ХХ века (В.С. Савельев).

Вторая эпоха проблемы эндоскопия – панкреатит наступила в 90-е годы с созданием нового эндоскопического оборудования и инструментария и реализованной возможностью расширить эндоскопические вмешательства до непосредственного воздействия на ПЖ (прицельное исследование зон поражения, абдоминизация, некрсеквестрэктомия и др.).

Они приблизили хирургов к решению проблемы выбора рациональной и индивидуализированной тактики лечения, исключение пассивного ожидания изменений ткани ПЖ для принятия решений и ранними операциями предотвращать развитие тяжелых изменений ПЖ (Э.А. Галлямов, О.Э. Луцевич). Современному поколению хирургов открылись перспективы улучшения результатов лечения панкреонекроза.

О проблеме острого панкреатита как негативной стороне внутрипросветной чреспапиллярной эндоскопической хирургии. С 1978 г. нами накоплен опыт более 2000 вмешательств, анализу подвергнуто 359 чреспапиллярных операций, из них 253 – ЭПТ, в т.ч. экстракция и дробление камней, стентирование  и т.д., накопленный в 2000-2008 гг. Фактор низкой квалификации врачей исключался. Операторы – опытные специалисты.

При проведении только 56 ЭРПХГ осложнений не было.

В группе 253 ЧПО амилаземия имела место у 18 (7.1%),  острый панкреатит – у 12 (5.7%), панкреонекроз у 3 (1.2%) пациентов, лечение которых было хирургическим ввиду неэффективности медикаментозной терапии. Летальных исходов не было, несмотря на возникновение паренхимограмм.

Не можем не отметить, что в период 1978-1999 гг. трое больных погибли от панкреонекроза, «статистику привести не можем». Осложнения в виде типичных болей появилось уже на операционном столе, через 4-6 часов больные оперированы в связи с резким ухудшением состояния и развитием панкреатогенного перитонита, а в течение суток больные умерли.

При тщательном изучении на вскрытиях не обнаружено повреждений устьев главного панкреатического протока при тотальном пеанкреонекрозе и панкреатогенном перитоните, плеврите и перикардите.

Резюме. Комплексное применение эндоскопических методик – одно из направлений улучшения результатов лечения острого панкреатита. Перспективным методом лечения панкреонекроза являются непосредственные лапароскопические воздействия на поджелудочную железу, которые в настоящее время являются прерогативой хирургов – энтузиастов.

Из множества известных предложений о причинах возникновения острого панкреатита (паренхимография, воздействие электрическоготока, билиопанкреатический рефлюкс и т.д.) нельзя выделить одну, но мы склоняемся к тепловому воздействию электрического тока при слиянии протоковых систем в дистальной части папиллярного сегмента общего желчного протока.

Литература.

1. В.С. Савельев, В.М.Буянов, И.Д. Прудков, А.С. Балалыкин. Эндосокпическая хирургия. Минск, 1975, с. 45-48.
2. В.С. Савельев, В.М. Буянов, А.С. Балалыкин. Эндоскопия органов брюшной полости. М., Медицина, 1977, с. 246.