Эндоскопическое удаление нейроэндокринной опухоли большого дуоденального сосочка с сохранением целостности сфинктера Одди: от  скрининговой гастродуоденоскопии до морфологической верификации

Будзинский С.А. - к.м.н., старший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, старший ординатор отделения оперативной эндоскопии ГКБ № 31

Шаповальянц С.Г. - д.м.н., профессор, зав. кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.          

Федоров Е.Д. - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, клинический руководитель отделения оперативной эндоскопии ГКБ№31.

Михалева Л.М. – д.м.н., профессор, заведующая паталоганатомическим отделением ГКБ № 31.

Бахтиозина Д.В. – научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач эндоскопист отделения эндоскопии ГКБ № 17.

Горбачев Е.В. – ассистент кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач-эндоскопист отделения оперативной эндоскопии ГКБ № 31.  

Кузнецов Е.О.  – врач – эндоскопист многопрофильной клиники «Медик - Сити» Москва.

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) – гетерогенная группа новообразований, исходящих из дифференцированной нейроэндокринной ткани эпителия полых органов [1]. Данные мировой литературы не дают однозначной оценки распространённости и структуры заболеваемости НЭО, что связано с отсутствием стандартизованных принципов выявления опухолей, сложностями дифференциально-диагностического поиска и особенностями нозологической классификации. В исследованиях регистрируется от 1,09 до 5,25  случаев на 100 000 человек в год [2,3 ]. При этом  в зарубежных исследованиях отмечается преобладание гастроинтестинальных форм [1], а в отечественной литературе доминирующая роль отводится бронхогенным НЭО [4].

В соответствии с консенсусом, достигнутым Европейским Обществом
Изучения  НЭО (ENETS) в 2010 г., было предложено делить НЭО желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на 3 морфологические группы исходя из потенциала их злокачественности, который определяется морфологически по митотической и пролиферативной активности опухолевых клеток [5]. В отношение же клинико-эндоскопической классификации действует регионарный принцип. При этом в европейской популяции не более 19% опухолей приходится на верхние отделы ЖКТ, из них лишь 2% приходится на двенадцатиперстную кишку (ДПК) [6]. При отсутствии признаков инвазивного злокачественного роста, эндоскопическое удаление НЭО ДПК служит эффективным методом лечения с низкой вероятностью рецидива [7].

В клинике госпитальной хирургии № 2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе 31 ГКБ  с 01.2004 по  01.2016 НЭО верхних отделов ЖКТ были выявлены у 23 пациентов. При этом образования желудка среди них встретились в 18 (78.3%) наблюдениях, а ДПК – в 5 (21.7%). Эндоскопическое удаление НЭО ДПК было выполнено у 3 пациентов, в том числе эндоскопическая резекция слизистой – в 1, а петлевая электроэксцизия – в 2 наблюдениях. Еще в 2 наблюдениях больным было рекомендовано динамическое наблюдение. При этом осложнений эндоскопических вмешательства в нашем наблюдении не встречалось.

Представляем клиническое наблюдение комплексной диагностики и постановки диагноза нетипично расположенной НЭО ДПК, а также ее радикального эндоскопического удаления.

Пациентка К., 33 лет, впервые поступила в нашу клинику в октябре 2015 г. для дообследования и решения вопроса об удалении образования большого дуоденального сосочка (БДС). В первый раз это образование было выявлено в 2012 году при амбулаторной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) перед планируемой операцией по поводу хронического калькулёзного холецистита. Лапароскопическая холецистэктомия  была успешно выполнена; каких либо уточняющих диагностических методов и попыток удаления образования не предпринималось.  При контрольной амбулаторной ЭГДС в 2015 году была отмечена тенденция к росту образования (диаметр до 2 см) (Рис.1). На момент поступления в клинику пациентка жалоб не предъявляла.

При эндоскопической ультрасонографии (ЭУС), выполненной в стационаре, было выявлено, что образование расположено по нижнему контуру БДС и переходит на прилежащую стенку ДПК, однако не распространяется на область устья Фатерова сосочка и на терминальные отделы желчного и главного панкреатического протоков, панкреатобилиарное соединение расположено типично, не смещено, признаков гипертензии панкреатического и желчного протоков не выявлено. При этом было определено, что образование исходит из глубоких слоев слизистой оболочки, имеет неоднородную гипоэхогенную структуру и хорошо выраженную сосудистую сеть (Рис. 2). Все вышеперечисленные находки позволили заподозрить наличие нейроэндокринной опухоли.

Было принято решение об эндоскопическом удалении образования БДС. Вмешательство выполнялось под внутривенной седацией с сохранением самостоятельного дыхания через дуоденоскоп TJF-180 фирмы Olympus. При помощи минимально приоткрытой полипэктомической петли (Olympus, тип  MAJ-24) была выполнена маркировка верхней и латеральной границ образования (Рис.3), затем петля была полностью открыта, наложена на образование и, в смешанном режиме коагуляции и резания, выполнена эксцизия образования без распространения термического поражения на устье БДС (Рис. 4). После этого образование было извлечено для последующего гистологического исследования (Рис. 5).  Кровотечения из области вмешательства не было.

В ближайшем послеоперационном периоде пациентка жалоб не предъявляла. При контрольной ЭГДС через сутки после оперативного вмешательства в верхнем крае послеоперационного дефекта слизистой визуализировался тромб-сгусток, после удаления которого был выявлен единичный сосуд до 1 мм в диаметре (Рис 6). Произведена профилактика кровотечения комбинированным методом – инфильтрацией раствором адреналина и электрокоагуляцией. При контрольной ЭГДС на следующие сутки определялась выраженная положительная динамика.

	Рис. 1. Образование большого дуоденального сосочка (эндофото)		Рис. 2. Нейроэндокринная опухоль большого дуоденального сосочка (эндосонографический вид)
	Рис. 3. Предварительная маркировка образования большого дуоденального сосочка перед его удалением (эндофото)		Рис. 4. Электроэксцизия нейроэндо- кринной опухоли Фатерова сосочка полипэктомической петлей (эндофото)

При морфологическом исследовании диагноз нейроэндокринной опухоли был подтвержден на основании наличия в подслизистом слое опухоли, построенной ил мелких и средних размеров клеток, формирующих трабекулярное и псевдожелезистое строение с мелкими фокусами некроза и единичными митозами. (Рис.7). По данным иммуногистохимического исследования в удаленной опухоли имеет место экспрессия синаптофизина, калретинина и CD56  с низким индексом пролиферации (менее 5%) G1. Полученные результаты окончательно подтвердили наш клинико-морфологический диагноз нефункционирующей нейроэндокринной опухоли ДПК.

Таким образом, прецизионное выполнение скрининговой  ЭГДС позволяет выявить не только широко известные и часто встречающиеся изменения верхних отделов ЖКТ, но и заподозрить такую редкую патологию как НЭО ДПК. При этом локализация образования в проекции БДС при отсутствии поражения устья Фатерова сосочка и протоковых систем поджелудочной железы и билиарного тракта позволяет выполнить малоинвазивное «органосохраняющее» вмешательство с сохранением сфинктера Одди.     

	Рис. 5. Извлечение удаленной нейроэндокринной опухоли полипэктомической петлей (эндофото)		Рис. 6. Контрольная дуоденосокпия через сутки после удаления нейроэндокринного образования большого дуоденального сосочка (эндофото)		Рис. 7. Нейроэндокринная опухоль двенадцатиперстной кишки (гистологическая картина)

Таким образом, резюмируя, можно отметить, что в некоторых случаях эктопированная долька ПЖ макроскопически может про

Список литературы

1. Park MI. Endoscopic treatment for early foregut neuroendocrine tumors. Clin. Endosc. 2013 Sep;46(5):450-5
2. Tsai HJ, Wu CC, Tsai CR, Lin SF, Chen LT, Chang JS. The epidemiology of neuroendocrine tumors in taiwan: a nation-wide cancer registry-based study. PLoS One 2013;8(4):e62487
3. Ito T, Sasano H, Tanaka M, et al. Epidemiological study of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors in Japan. J Gastroenterol 2010;45:234-243
4. Делекторская В.В., Павловская А.И. «Морфологическая характеристика основных типов нейроэндокринных опухолей». Информационный бюллетень московского онкологического общества, №10 (571) 2010.
5. Nikou GC, Angelopoulos TP. Current concepts on gastric carcinoid tumors. Gastroenterol Res Pract 2012;2012:287825
6. Nikou GC, Toubanakis C, Moulakakis KG, et al. Carcinoid tumors of the duodenum and the ampulla of Vater: current diagnostic and therapeutic approach in a series of 8 patients. Case series. Int J Surg 2011;9:248-253.
7. Yokoyama S, Takifuji K, Tani M, et al. Endoscopic resection of duodenal bulb neuroendocrine tumor larger than 10 mm in diameter. BMC Gastroenterol 2011; 11:67.