Комбинированные способы малоинвазивного лечения холедохолитиаза

Габриэль С.А. (заведующий отделения эндоскопии ККБ №2), Дурлештер В.М. (заместитель главного врача по хирургии ККБ №2), Гучетль А.Я. (руководитель центра малоинвазивных технологий ККБ №2), Дынько В.Ю. (врач отделения эндоскопии ККБ №2)

Г. Краснодар

Желчно-каменная болезнь продолжает оставаться одной из наиболее актуальных патологий абдоминальной хирургии. С развитием высоких технологий малоинвазивное лечение ЖКБ, в том числе и осложненной, с использованием эндоскопических, ультразвуковых и лапароскопических методов широко внедрено в специализированных центрах. Однако, до сих пор нет единого стандарта лечения данной категории больных. Поэтому, целью нашего исследования, был анализ эффективности комбинированных малоинвазивных способов лечения холедохолитиаза в условиях нашей клиники. Мы проанализировали пациентов, проходивших обследование и лечение по поводу холедохолитиаза в условиях нашей клиники за 2008-2013гг. Общее количество пациентов составило 832 пациента. Больных с холецистолитиазом было 543 пациента (65,3%), после холецистэктомии – 289 (34,7%), мужчин – 253 (30,4%), женщин – 579 (69,6%). По размерам конкрементов: основное количество пациентов были с камнями до 1,0 см. – 522 (62,7%),  пациентов с конкрементами от 1,0 – 2,0 см. – 275 (33,2%), от 2,0 до 3,0 см. – 28 (3,4%), более 3,0 см. – 7 (0,8%). Большая часть больных были с одним конкрементом - 471 (56,6%), больные с единичным холедохолитиазом (до 3-х) – 213 (25,6%), больных с множественным холедохолитиазом (более 3-х) – 148  (17,8%). Мы проанализировали уровень билирубина крови в нашей группе больных. Почти 30% больных (246 (29,6%)) имели нормальные показатели билирубина, т.е. поступали без клинической картины механической желтухи. 338 пациентов (40,6%) имели показатели билирубина от 20 до 100 мкмоль/л. 182 пациента (21,9%) имели показатели билирубина крови от 100-200 мкмоль/л. Высокие показатели билирубина (более 200 мкмоль/л) были выявлены у 66 больных (7,9%). Из других осложнений холедохолитиаза имели место: механическая желтуха – 586 больных (70,4%), острый билиарный панкреатит – 53 (6,4%), гнойный холангит – 106 (12,7%), холестатический гепатит – 462 (55,5%), панкреонекроз – 2 (0,2%), холангиогенные абсцессы печени – 5 (0,6%), абсцесс подпеченочного пространства – 5    (0,6%), холангиогенный сепсис – 6 больных (0,7%). При дуоденоскопии были выявлены следующие изменения со стороны двенадцатиперстной кишки (ДПК) и большого сосочка ДПК (БС ДПК): папиллит – 103 (12,4%), аденома БС ДПК – 76 (9,1%), парапапиллярные дивертикулы ДПК – 104 (12,5%), интрадивертикулярное расположение БС ДПК – 56 (6,7%), холедохо-дуоденальный свищ – 6, холецисто-дуоденальный свищ – 2, состояние после дистальной резекции желудка (ДРЖ) по Б-1 – 6, состояние после ДРЖ по Б-2 – 11, состояние после гастрэктомии – 1, атипичное расположение БС ДПК (после оперативного лечения, хронический осложненный или острый панкреатит и др.) – 6, рак БС ДПК – 2. У 165 пациентов нашей группы (19,8%) эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ) была выполнена в анамнезе. Эндоскопическая папиллотомия – один из основных этапов эндоскопического лечения холедохолитиаза. От правильно выполненной папиллотомии зависит успех выполнения последующих чреспапиллярных вмешательств, а так же развитие ранних и поздних осложнений. Общее количество папиллотомий в нашей группе было 772. Выделяют, как известно, два основных  вида ЭПТ: канюляционная и неканюляционная. Мы проанализировали соотношение типичной и нетипичной ЭПТ. Нужно сказать, что мы не стремимся долго канюлировать БС ДПК и во чтобы-то ни стало выполнить канюляционную ЭПТ. При попытке и неудаче канюляции сразу выполняем нетипичную ЭПТ торцевым папиллотомом. Поэтому, самостоятельных канюляционных папиллотомий у нас только 49,6% (383 случая). В остальных случаях (389-50,4%) ЭПТ начинали нетипичным способом: или это была только нетипичная ЭПТ (125 случаев-16,2%) или комбинированная ЭПТ (264-34,2%), когда разрез добавляли канюляционным способом.

Эндоскопическая механическая литоэкстракция – так же важный этап эндоскопического лечения холедохолитиаза. Мы выполняем механическую литоэкстракцию, в основном, корзинчатыми зондами типа Дормиа. В нашей группе ЭМЛЭ выполнялась 991 раз. Эндоскопическая механическая литотрипсия позволяет малоинвазивно санировать желчные протоки при крупных конкрементах. Ее применяем и при средних размерах конкрементов, но при узкой дистальной (интрапанкреатической) части общего желчного протока. Плановую литотрипсию производим при помощи механического литотриптора фирмы «Olympus». В случае вклинения корзинчатого зонда с конкрементом в дистальных отделах общего желчного протока и невозможности освободиться от конкремента выполняем экстренную литотрипсию литотриптором «Cook-MEDICAL». Всего механическая литотрипсия, в нашей группе, выполнялась 99 раз. В случае невозможности одномоментной санации желчных протоков, при выраженном гнойном холангите, с целью профилактики вклинения конкремента или его фрагментов и нормализации показателей биохимии крови, а так же у тяжелых больных с выраженной желтухой и сопутствующей патологией (с целью минимизации вмешательства и восстановления желчеоттока)  выполняем эндоскопическое стентирование общего желчного протока. На длительный срок используем установку пластиковых стентов, на короткий срок устанавливаем назобилиарный дренаж (НБД). После установки пластикового стента пациентов выписываем на 1-2 месяца для нормализации состояния. Через данное время повторно госпитализируем с целью продолжения эндоскопической литоэкстракции. Всего, в нашей группе, назо-билиарный дренаж устанавливали у 38 больных, установку пластикового стента производили у 28 больных с холедохолитиазом. В последнее время у нас есть возможность выполнения такого высокотехнологического вмешательства как контактная электрогидравлическая литотрипсия.  Данный вид вмешательства выполняем в сложных клинических ситуациях, когда традиционными механическими способами литоэкстракции не удается санировать желчный проток. Всего таких операций выполнено 14.

Мы проанализировали этапность эндоскопических вмешательств в нашей группе больных. (табл.№. 1). Считаем это важным показателем эффективности выполненных вмешательств, от которого зависит продолжительность госпитализации и доза облучения, как врача, так и больного.

Табл.1. Этапность выполненных эндоскопических вмешательств.

Из таблицы видно, что у большей части больных эндоскопические вмешательства были выполнены в один этап.

У 15 больных эндоскопически не удалось извлечь конкременты. Причины и количество данных случаев проанализированы в таблице №2.

Табл.№2. Причины и количество неудач малоинвазивного лечения холедохолитиаза.

Из таблицы видно, что наиболее частой причиной неудач малоинвазивного лечения холедохолитиаза были фиксированные конкременты и недоступность БС ДПК в результате пострезекционных состояний.

Мы проанализировали количество и виды осложнений в данной группе больных (табл. №3).

Табл. №3. Количество и виды осложнений.

Из таблицы видно, что наиболее частым осложнением (25 больных - 3%) был РХПГ-индуцированный панкреатит, потребовавший проведения интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения. У 10 больных (1,2%) ранний послеоперационный период осложнился развившимся кровотечением из папиллотомной раны. Во всех случаях кровотечение остановлено эндоскопически и не повлияло на сроки госпитализации. У 2-х больных (0,2%) имело место ретродуоденальная перфорация. У 204 больных (24,5%) в послеоперационном периоде отмечалась амилаземия (повышение уровня амилазы крови без клинической сиптоматики). Данное состояние осложнением не считаем (9). Таким образом, эффективность выполненных нами малоинвазивных вмешательств у больных с осложненной желчно-каменной болезнью представлена в табл. №5.

Табл.№5. Эффективность малоинвазивных вмешательств у больных с холедохолитиазом.

Таким образом, у 817 больных (98,2%) удалось малоинвазивно извлечь конкременты. В 3 случаях (0,4%) был летальный исход. Однако, летальные случаи обусловлены общим тяжелым состоянием больных и не связаны с эндоскопическими вмешательствами.

Выводы:

Эндоскопические чреспапиллярные методы являются методами выбора в диагностике и лечении больных с холедохолитиазом с высокой степенью эффективности. При наличии холецисто-холедохолитиаза основным, в нашей клинике, является двухэтапный метод лечения больных (эндоскопическая санация общего желчного протока с последующей лапароскопической холецистэктомией). При невозможности ретроградной санации холедоха высокую эффективность показали комбинированные (с антеградным доступом) методики. В тех клинических ситуациях, когда стандартные механические способы литоэкстракции не приносят успеха, высокую эффективность показал метод электрогидравлической литотрипсии. Показатель эффективности, а так же этапность вмешательства и доза облучения, как на врача, так и на больного, напрямую зависит от наличия современной аппаратуры и инструментария.