Роль диагностической эндосонографии в профилактике постманипуляционных осложнений у больных с патологией панкреатобилиарной области
И.М. Сайфутдинов 1, Л.Е. Славин 1,2, В.Ю.Муравьев2,3, А.И. Иванов 2,3
¹ ГАУЗ Межрегиональный Клинико-Диагностический Центр МЗ РТ
² ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия», г. Казань.
3 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань
Цель. Оценить роль диагностической эндосонографии в профилактике постманипуляционных осложнений у больных с патологией панкреатобилиарной области
Методы. Проанализированы результаты 1028 эндоскопических транспапиллярных вмешательств у 575 больных с доброкачественной и злокачественной патологией панкреатобилиарной области. При доброкачественной патологии (стенозы большого дуоденального сосочка, стриктуры терминального отдела холедоха, стриктуры холедоха, холедохолитиаз, хронический и острый панкреатит) панкреатобилиарной области выполнено 796 (77 %) вмешательств. При злокачественной патологии (рак головки поджелудочной железы, протоков и большого дуоденального сосочка, метастазы в лимфатические узлы ворот печени) панкреатобилиарной области выполнено 232 вмешательства, что составило - 23 %. Механическая желтуха имела место у 97 больных (17%), которым выполнено 402 операции. У 62 больных (10.7%) имелась клиника гнойного холангита. Перед проведением транспапиллярных вмешательств проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию, эндосонографию, эндоскопическую ретроградную холангиографию, компьютерную томографию органов брюшной полости, электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, общий анализ крови и мочи, функциональные пробы печени, пациентов осматривал и консультировал кардиолог.
Для проведения эндосонографии панкреатобилиарной области использовали видеоэхогастроскоп GF-UM160 компании Olympus.
С 2009 по 2015 год при патологии панкреатобилиарной области выполнено 1824 исследований с целью:
- оценки состояния и характера изменений поджелудочной железы, внепеченочных желчных путей, двенадцатиперстной кишки;
- выявления анатомо-топографических особенностей зоны операционного доступа;
- определение дальнейшей тактики лечения.
Результаты. Постманипуляционные осложнения (острый панкреатит, панкреонекроз, ретродуоденальная перфорация, холангит, кровотечения, миграция стента в холедох, перфорация холедоха. инсульт, инфаркт миокарда) возникли в 30 случаях и составили 2.9% с летальностью в 1 (0.09%).
Анализ осложнений проводился по периодам деятельности с учетом внедрения наиболее значимых профилактических и лечебных мероприятий.
- первый (начальный) с 2007 год по 2008 год. За этот период выполнено 129 операций, диагностировано 11 осложнений (8.5%) с одной летальностью (0.7%). Летальность пациентки 84 лет со злокачественной опухолью головки поджелудочной железы, осложненной механической желтухой от острой сердечно-сосудистой недостаточности на 9 сутки после операции
- второй период с 2009 год по 2011 год. За этот период выполнено 351 операция, диагностировано 12 осложнений (3.4%).
- третий период с 2012 год по 2015 год. За этот период выполнено 548 операций, диагностировано 7 осложнений (1.2%).
Для первого периода деятельности большое количество диагностированных осложнений можно объяснить, как отсутствием необходимого опыта оперирующего эндоскописта, так и отсутствием уточняющего метода исследования предоперационной диагностики между традиционными лучевыми методами исследования (УЗИ, РКТ) и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографией (ЭРХПГ). Проведенный ретроспективный анализ показал, что внедренный, в клиническую практику метод эндосонографии, стал ведущим фактором профилактики постманипуляционных осложнений в период с 2009 по 2011 гг., позволившим сузить показания к проведению плановых транспапиллярных операций после ранее проведенных методов лучевой диагностики и избежать ранее наблюдавшиеся осложнений. Так, проведение эндосонографии позволило полностью упразднить контрастирование протоковых систем с диагностической целью, а также на 28-29% снизить число плановых эндоскопических транспапиллярных вмешательств из-за немалого (до 22-33%) количества ложноположительных результатов лучевых методов исследований.
Дальнейшее снижение количества осложнений было достигнуто за счет увеличения количества выполняемых операций наружного и внутреннего дренирования желчных путей, внедрения стентирования главного панкреатического протока при высоком риске панкреатита, уменьшения длительности оперативного вмешательства до 20-30 минут при увеличении количества этапов операции.
Вывод. Эндосонография является высокоинформативным методом дооперационной диагностики патологии панкреатобилиарной области, снижающим риск постманипуляционных осложнений за счет формирования потока пациентов с абсолютными показаниями к проведению транспапиллярных операций.
