Возможности эндоскопических транспапиллярных методик в лечении хронического панкреатита. Клинический случай
Морозов Д. М., врач-эндоскопист, ГБУЗ ЯО «Городская больница № 1».
Березняковский А. А., зав. эндоскопическим отделением, врач-эндоскопист, ГБУЗ ЯО «Городская больница № 1».
г. Рыбинск
В структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта хронический панкреатит (ХП) составляет от 5,1 до 9%, а в общей клинической практике - от 0,2 - до 0,6%. За последние десятилетия отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым панкреатитом и ХП более чем в 2 раза. Если в 80-е годы частота ХП составляла 3,5-4,0 на 100 тысяч населения в год, то в последнее десятилетие отмечен неуклонный рост частоты заболеваний поджелудочной железы, поражающих ежегодно 8,2 - 10 человека на 100 тысяч населения Земли. В странах Западной Европы заболеваемость ХП составляет от 2 до 10 больных на 100 тыс. населения ежегодно. В США уровень смертности от ХП на 100 тыс. населения за последние 30 лет возрос в 2 раза. Наиболее часто заболевание диагностируется в возрасте 40 — 60 лет. В России за последние 10 лет увеличилась в 3 раза.
У подавляющего большинства больных ХП главным этиологическим фактором является хронический алкоголизм, а также изменения в билиарной системе печени. Основной метод лечения при не осложнённом ХП у большинства больных — консервативная терапия; при ее неэффективности и возникновении серьезных осложнений прибегают к хирургическим вмешательствам, которые носят, как правило, симптоматический характер. Отдаленные результаты лечения больных ХП пока еще нельзя признать вполне удовлетворительными. Несмотря на большие достижения в диагностике и лечении больных ХП за последние 2—3 десятилетия, данная проблема сохраняет актуальность прежде всего ввиду быстрого появления и развития новых малоинвазивных, эффективных лечебно-диагностических технологий. В настоящее время выбор консервативных или хирургических методов лечения при ХП в ведущих лечебно-профилактических учреждениях становится все более индивидуальным, учитывающим клинико-морфологические критерии каждого конкретного больного. Предпочтение отдается мало инвазивным методам.
Клинический случай.
Пациент (мужчина 43 года) поступил в хирургический стационар с жалобами на боли в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, вздутие живота, рвоту.
Из анамнеза было известно, что за предшествующие десять месяцев госпитализировался в хирургической стационар с аналогичной клинической картиной три раза, пациенту проводилось консервативное лечение, выписывался в удовлетворительном состоянии. В периоды между обострениями отмечал периодические, умеренно выраженные боли в эпигастрии. Лекарственный анамнез без особенностей. Алкоголь не употребляет. Аллергических реакций не отмечено.
Из лабораторных данных отмечен повышенный уровень амилазы крови.
УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства: признаки хронического панкреатита. Панкреатический проток расширен.
ЭРХПГ: Большой сосок ДПК и малый сосок ДПК расположены типично, не изменены. Желчные пути без особенностей. Главный панкреатический проток S-образный, на всём протяжении неравномерно расширен (в головке до 0,8см, в теле до 5мм, в хвосте до 3мм), с неровными контурами, без явных стриктур, с двумя округлыми дефектами наполнения до 0,4х0,7см в просвете (конкременты). Данная картина соответствует 4му типу изменений главного панкреатического протока по Кембриджской классификации (M. Cremer, 1991). Заключение: панкреатиколитиаз.
 |
||||
|
Рис. 1. Рентгенограмма, полученная при выполнении эндоскопической ретроградной холан- |
||||
Пациенту был выставлен диагноз: Хронический калькулёзный панкреатит.
В качестве вариантов лечения рассматривались открытая продольная панкреатикоеюностомия и эндоскопическая ретроградная литоэкстракция. Предпочтение было отдано второй методике по причине малой инвазивности.
Была выполнена эндоскопическая ретроградная билиарная и панкреатическая сфинктеротомия канюляционным способом, ретроградная панкреатическая литоэкстракция по стандартной методике. После комплексной консервативной терапии пациент выписан в удовлетворительном состоянии, находился под наблюдением у гастроэнтеролога.
Через 1,5 года после литоэкстракции пациент госпитализирован с подозрением на обострение хронического панкреатита (жаловался на средне выраженные боли в верхних отделах живота без иррадиации), где было проведено комплексная косервативная терапия, дообследование.
Данные УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства - главный панкреатический проток расширен, конкременты не выявлены.
Данные МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства: расширение главного панкреатического протока в головке и теле железы, подозрение на стеноз терминального отдела протока, подозрение на наличие конкремента в главном панкреатическом протоке.
Данные ЭРХПГ: большой сосок ДПК и малый сосок ДПК расположены типично, большой сосок ДПК с изменениями после рассечения. Желчные пути без особенностей. Главный панкреатический проток S-образный, на всём протяжении расширен (в головке до 1,0см, в теле до 5-7мм, в хвосте до 3-4мм), с неровными контурами, в головке выявлены множественные дефекты наполнения неправильной формы. Заключение: панкреатиколитиаз, подозрение на стеноз терминального отдела главного панкреатического протока.
Была выполнена корректирующая эндоскопическая панкреатическая сфинктеротомия, эндоскопическая литоэкстракция, санация главного панкреатического протока. Для профилактики рестеноза в области сфинктеротомии выполнено временное эндоскопическое ретроградное панкреатодуоденальное стентирование полимерным рентгеноконтрастным эндопротезом типа Soehendra-Tannenbaum диаметром 8,5fr, длиной 5см. Предполагаемый срок стояния стента – 6 месцев.
Через 6 месяцев выполнено извлечение частично обтурированного стента, ревизия и санация главного панкреатического протока, контрольная панкреатикография: главный панкреатический проток до 0,8см в головке, до 0,5см в теле и до 0,3см в хвосте, контуры несколько неровные, дефектов наполнения нет. Данная картина соответствует 4му типу изменений главного панкреатического протока по Кембриджской классификации (M. Cremer, 1991).
На данный момент (17й месяц после удаления временного панкреатикодуоденального эндопротеза) пациент находится под наблюдением у гастроэнтеролога, жалоб не предъявляет.
Заключение:
Эндоскопические ретроградные методики эффективны и малоинвазивны, достаточно безопасны в лечении ряда заболеваний билиопанкреатодуоденальной области, в частности при лечении форм хронического панкреатита, связанных с обструкцией протоковой системы поджелудочной железы. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография по прежнему может носить самостоятельный диагностический характер для уточнения состояние протоковых систем поджелудочной железы и печени. Данные эндоскопические методики технически относительно просты, безопасны, доступны, экономически оправданы, могут являться альтернативой классическим хирургическим дренирующим методикам. В тоже время эти методики требуют строгого соблюдения техники и методологии выполнения для предотвращения ранних и отдалённых послеоперационных осложнений.
