Опыт ЭПСТ при остром билиарном панкреатите

Короткевич А.Г., Ярощук С.А., Леонтьев А.С.

НГИУВ, МБЛПУ ГКБ №29

г. Новокузнецк

Проблема своевременной диагностики билиарной причины острого панкреатита неразрывно связана с оценкой роли и необходимости ЭПСТ у этих больных [7-9]. Однако, если ущемление камня в папилле или холангит являются достаточным основанием для восстановления желчеоттока папиллотомией «на камне», то в прочих случаях при отсутствии гипербилирубинемии решиться на своевременную ЭПСТ сложно [1-4,8-10]. К тому же, известно, что частота ЭРПХГ-ассоциированных панкреатитов составляет 10% и на фоне уже имеющегося острого билиарного панкреатита (ОБП) ЭПСТ может ухудшить состояние пациента [12]. С другой стороны, опыт отечественных авторов указывает на безопасность ЭРПХГ и ЭПСТ при ОБП [5]. Кроме того, использование ранней ЭПСТ при ОБП способно  снизить как длительность госпитального периода, так и число тяжелых форм ОБП [10,11].

Целью нашей работы было оценить частоту использования ЭПСТ и ее безопасность при ОБП.

Материал и методы. Ретроспективный анализ медицинских карт 315 пациентов с доказанным ОБП, госпитализированных в отделение общей хирургии ГКБ №29 г. Новокузнецка за период с 2007 г. по 2013г., в МБУЗ Городская больница № 8 г. Белово и НУЗ «Узловая больница на ст. Белово ОАО РЖД» с 2011 по 2013 гг. Мужчин – 212 (39,63%), женщин 323 (60,37%). Средний возраст 54,83±14,17. Проспективное исследование 2013-2015 гг. построено на изучении 100 больных с ОБП, в возрасте 18-88 лет (M±m составило 59,27±16,66 лет), лечение которых осуществлялось традиционными методами. Из них основную группу составили 50 больных, которым выполнялась парапапиллярная блокада, и группа сравнения из 50 пациентов без проведения парапапиллярной блокады. Давность заболевания, сроки госпитализации, объем диагностических исследований не имели существенных отличий как между ЛПУ, так и с группой проспективного исследования. Для эндоскопических вмешательств на БДС, желчевыводящих протоках использовали видеодуоденоскопы Карл Шторц 13885 (Германия), Фуджинон 450 серии (Япония), дуоденоскоп Олимпас 40 серии (Япония). В ГКБ №29 г. все ЭПСТ при ОБП завершали подслизистой парапапиллярной блокадой через линию папиллотомии.

Результаты. Дуоденоскопия выполнена всем больным в течение первых 4 суток. В 1-2 сутки госпитального периода подозрение на ущемление камня в папилле, клиника холангита или механическая желтуха были основными причинами оперативной дуоденоскопии. В проспективном исследовании основными значимыми факторами, определяющими необходимость ЭПСТ при ОБП были воспалительные и рубцовые изменения папиллы (таблица 1).

Таблица 1.  – Причины выполнения ЭПСТ при ОБП в проспективном исследовании

Как видно, ущемление камня имело место всего в 11%, что существенно отличается от литературных данных [3,4].

Всего ЭРПХГ выполнена в 130 случаях (20,5%), а ЭПСТ у 107 из этих больных (16,9%). Такая частота использования ЭРПХГ при ОБП также ниже применения другими авторами [1, 3-5, 7, 10]. В отсутствие расширения холедоха и камней при гипербилирубинемии мы ЭПСТ не использовали. Напротив, визуальные признаки нарушений желчеоттока или холедохолитиаз в отсутствие гипербилирубинемии являлись основанием для ЭПСТ.

Осложнения ЭПСТ были представлены обычным спектром с недостоверными различиями между ЛПУ (таблица 2). Однако, в ретроспективном исследовании 86 случаев ОБП более высокую безопасность ЭПСТ обеспечивало применение постбульбарной (парапапиллярной) новокаиновой блокады (χ2=4,62; p= 0,0312). Более высокие показатели осложнений в проспективном исследовании объясняются малой выборкой и тяжестью панкреатита.

Таблица 2. –  Осложнения ЭПСТ при остром билиарном панкреатите

Несмотря на имеющиеся литературные сведения о безопасности использования ЭПСТ при ОБП, мы имели опыт смерти при выполнении ЭПСТ на фоне панкреонекроза с механической желтухой. Общая частота осложнений ЭПСТ при ОБП составила 11%, что не отличается от известной частоты осложнений ЭПСТ при других состояниях, но противоречит отдельным литературным сведениям об отсутствии осложнений [2, 5, 12]. Следует отметить, что выполнение ЭПСТ у части больных ОБП носит характер «операций отчаяния», когда тяжесть пациентов на фоне шока и имеющейся механической желтухи не позволяют выполнить стандартную лапаротомию, а наружное желчеотведение под ультразвуковым контролем недоступно. В подобных ситуациях мы наблюдали как положительный эффект от предрассекающей ЭПСТ без ЭРПХГ, так и фатальное течение панкреонекроза.

Выводы:

1. При остром билиарном панкреатите потребность в ЭРПХГ составляет не менее 20%, а ЭПСТ требуется не менее 17% больных
2. Частота осложнений ЭРПХГ/ЭПСТ при остром билиарном панкреатите не отличается от средних значений при других состояниях
3. Для определения показаний к ЭПСТ следует ориентироваться на результаты возможно раннего эндоскопического осмотра области папиллы, гипербилирубинемия и данные УЗИ имеют вспомогательное значение

Литература:

1. Глобин А.В. Диагностика и лечебная тактика при остром билиарном панкреатите, вызванном обструкцией дистального отдела холедоха: автореф. дисс. … к.м.н. - Санкт-Петербург, 2009
2. Канаян Р.О., Канаян В.Р. Двадцатилетний анализ осложнений после применения ЭРХПГ, ЭПСТ в МЦ «Эребуни»//Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011 URL: http: //www.med-practic.com/rus/147/17673/ (дата обращения 22.01.2016)
3. Карпачев А.А., Солошенко А.В., Битенская Е.П. Роль оперативной эндоскопии в лечении острого билиарного панкреатита (ОБП)//Эндоскопическая хирургия, 2009- №1-С.25-26
4. Колокольцев В.Б. Эндоскопические аспекты ранней диагностики и лечения больных с острым билиарным панкреатитом (клинико-морфологическое исследование): автореф. дисс.  … к.м.н. – Омск, 2007
5. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография и папиллосфинктеротомия при остром билиарном панкреатите/ Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Сергеев П.В. и др.// Анналы хирургической гепатологии, 2009, том 14.- № 1.- с.80 - 84
6. Эндоскопические чреспапиллярные вмешательства в диагностике и лечении холедохолитиаза / Габриэль С.А., Дынько В.Ю., Гольфанд В.В. и др. // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 2–2. – С. 276-282
7. Benefits of Early ERCP in Patients With Gallstone Pancreatitis With Biliary Obstruction in Absence of Cholangitis/ R. Jinjuvadia, A. Saeed, A. Lenhart et al.// Gastrointestinal Endoscopy 2015; 81 (5S):  AB142
8. Gallstone Disease: Diagnosis and Management of Cholelithiasis, Cholecystitis and Choledocholithiasis/ Internal Clinical Guidelines Team (UK)// National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014 Oct.
9. Kozarek R. Role of ERCP in acute pancreatitis// Gastrointestinal Endoscopy 2002; 56 (6, SUPPL): S231 - S236
10. Rustagi T., Njei B. Timing of ERCP and Outcomes of Patients With Acute Gallstone Pancreatitis: a Nationwide Population Based Study// Gastrointestinal Endoscopy 2015; 81(5S): AB405
11. Study of the early management of acute pancreatitis/ Nesvaderani M, Eslick GD, Faraj S et al.// ANZ J Surg. 2015 Sep 24. doi: 10.1111/ans.13330. [Epub ahead of print]
12. The role of ERCP in benign diseases of the biliary tract/ ASGE Standards Of Practice Committee: K.V. Chathadi, V. Chandrasekhara, R.D. Acosta, et al.// Gastrointestinal Endoscopy 2015; 81 (4): 795 - 803