В.Г.Неустроев¹, А.А.Владимирова², Е.В.Казакова², А.Н.Кыштымова³  Я.С.Петрова³,

¹ – заведующий отделом эндоскопии ОГАУЗ Иркутский областной диагностический центр

² – врач-эндоскопист отдела эндоскопии ОГАУЗ Иркутский областной диагностический центр

³ – врач-цитолог отдела патоморфологии ОГАУЗ Иркутский областной диагностический центр

г.Иркутск

Актуальность проблемы: По данным Ю.И.Патютко и А.Г.Котельникова рак головки поджелудочной железы (ПЖ) составляет 59-87% опухолей ПЖ [1]. Ввиду сложности диагностики и неспецифичности проявлений в 60-90% случаев механическая желтуха является первым симптомом заболевания  [2]. С точностью от 94 до 100% ЭУС панкреато-билиарной зоны позволяет установить диагноз, оценить местную распространенность процесса, перспективы радикального оперативного лечения и возможные особенности выполнения ЭРХПГ и стентирования холедоха с целью разрешения желтухи [3]. По данным разных авторов разные способов  морфологической верификации диагноза имеют разную чувствительность: браш-биопсия из холедоха 50-73,9%, внутрипротоковая биопсия 42,8-53,4%, комбинация биопсии и браш-биопсии 53,7-64,8%, тонкоигольная пункция под ЭУС-контролем 72,1-94% [4-7].

Материалы и методы: В исследование включены 333 пациента (с 2004 по 2014 гг.), которым выполнялось и ЭУС панкреато-билиарной зоны, и ЭРХПГ с целью дренирования холедоха и разрешения желтухи. Успешность стентирования возросла с накоплением опыта и в среднем составила 78,9 % (263/333): до 2011 - 76,9% (110/143); в 2012 - 78,3% (47/60); в 2013 - 81,4% (57/70); в 2014 - 87,5% (49/56).

У 100 пациентов во время ЭРХПГ по разным причинам не проводились попытки браш-биопсии из холедоха (явное прорастание опухоли в просвет ЖКТ, опухолевый стеноз ДПК, ранее установленный морфологический диагноз).  

Оценка эффективности браш-биопсии проводилась в группе из 233 пациентов, у 46 из которых она была дополнена биопсией и мазками-отпечатками из места предполагаемого по ЭУС прорастания опухоли в стенку ДПК.

Для взятия  браш-биопсии использовались цитологические щетки Olympus и MTW.

Чувствительность браш-биопсии из холедоха и комбинации браш-биопсии и биопсии из участков, подозрительных на прорастание (2004-2014, N=233) представлена в таблице №1.

Таблица №1. Чувствительность браш-биопсии из холедоха и комбинации браш-биопсии и биопсии из участков слизистой ДПК, подозрительных на прорастание опухоли головки поджелудочной железы (по годам).

Обсуждение: Наиболее точным на сегодняшний день малоинвазивным методом морфологической верификации очагового образования ПЖ является тонкоигольная пункция под контролем ЭУС. Оправданность применения этой методики при обнаружении очагового образования в паренхиме железы, не сопровождающегося механической желтухой, не подлежит сомнению. Однако, при развитии механической желтухи на первый план выступает необходимость дренирование холедоха (временного или окончательного). Комбинация ЭУС и ЭРХПГ позволяет установить диагноз (в том числе с морфологическим подтверждением); определить предполагаемую хирургическую тактику по распространенности процесса и  дренировать холедох (временно или окончательно).

Мы считаем, что проведение браш-биопсии из холедоха и биопсии из предполагаемого прорастания опухоли в ДПК имеет преимущества, так как проводятся параллельно устранению механической желтухи, минимально инвазивны, более доступны и проще выполнимы, чем пункция под контролем ЭУС, клинически и экономически целесообразны, достаточно информативны.

С накоплением опыта возрастает и успешность стентирования, и результативность морфологической верификации диагноза. На наш взгляд, повысить результативность браш-биопсии позволили некоторые технические особенности и приемы. Щетки обязательно проводились за область стриктуры не менее 2 раз, при этом инструмент проводился по проводнику или рядом с ним. Мы выполняли не менее 10 пассов на уровне стриктуры, при этом отметили, что лучше «собирают» клеточный материал более «пушистые» щетки с более жесткими щетинками.  

Все вышесказанное позволило сформулировать алгоритм, принятый в отделе эндоскопии ИОДЦ при обнаружении очагового образования ПЖ, подозрительного в отношении рака.

При выявлении на ЭУС очага в головке ПЖ, сопровождающегося механической  желтухой и подозрительного в отношении рака, выполняем ЭРХПГ с попыткой стентирования и браш-биопсией из холедоха. При подозрении на прорастание стенки ДПК (по результатам ЭУС) дополнительно берем биопсию и мазки-отпечатки из предполагаемого места прорастания. При наличии очага в головке ПЖ с механической  желтухой и отсутствии подтверждения диагноза после ЭРХПГ с браш-биопсией проводим пункцию очага под ЭУС-контролем.

Выводы:

1. Для морфологического подтверждения диагноза необходимо применение всех доступных методов диагностики в определенной последовательности.
2. В случае развития механической желтухи после диагностической ЭУС наиболее целесообразна попытка проведения ЭРХПГ с ЭПСТ, браш-биопсией из холедоха, стентированием холедоха.
3. В случае подозрения на прорастание опухолью стенки ДПК (по результатам ЭУС) высокой информативностью обладает «лестничная» биопсия, выполненная с помощью дуоденоскопа.
4. В случае отсутствия подтверждения диагноза после стентирования и браш-биопсии, а также при очаговых новообразованиях ПЖ без желтухи показана пункция под ЭУС-контролем.
5. Точность морфологического диагноза возрастает при накоплении опыта всеми участниками процесса.

Список литературы

1. Ю.И.Патютко, А.Г.Котельников Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», –  2007 . – 448 с. 
2. Kalsen, M.H. Pancreatic cancer-assessment of prognosis by clinical presentation / M.H. Kalsen, J.M. MacIntyre, J. Barkin // Castr. – 1983. – 84. – P.1202.
3. ЭУСбука: Руководство по эндоскопической ультрасонографии. – М.: Практическая медицина, 2013. – 400 с.
4. A prospective, comparative trial to optimize sampling techniques in EUS-guided FNA of solid pancreatic masses / J. K. Lee [et all.] // GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY, 2013. - V.77, No. 5, - P. 745-751.
5. http://www.usendoscopy.com/~/media/Files/Documents/Poster/Diehl-Infinity-Poster-2013.pdf
6.  EUS-FNA is superior to ERCP-based tissue sampling in suspected malignant biliary obstruction: results of a prospective, single-blind, comparative study / F. Weilert [et all.] // GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY, 2014. - V.80, No. 1, - P. 97-104.
7.  Comparative effectiveness of biliary brush cytology and intraductal biopsy for detection of malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis  / U.Navaneethan [et all.] // GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY, 2015. - V.81, No. 1, - P. 168-176.