Тактика эндоскопического лечения больных механической желтухой методом стентирования желчных протоков
Котовский А.Е. 1, Глебов К.Г. 2, Дюжева Т.Г. 1, Сюмарева Т.А. 2, Нефедцева В.А. 1
1 – Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва 2 - ГКБ №15 им О.М. Филатова
г. Москва
Целью исследования явилась разработка эффективных тактических подходов к эндоскопическому стентированию желчных протоков у больных механической желтухой различного генеза.
Материалы и методы. Эндоскопическое стентирование желчных протоков было выполнено 190 больным при доброкачественных и у 213 – при злокачественных поражениях гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой.
Эндоскопические манипуляции осуществляли в специально оборудованной рентгенооперационной, отдавая предпочтение общему внутривенному обезболиванию, что значительно облегчало проведение эндоскопических операций и легче переносилось больными.
Мы являемся сторонниками комплексного подхода к эндоскопическим лечебно-диагностическим вмешательствам при лечении больных механической желтухой, поэтому всем больным сразу после ретроградной эндоскопической холангиографии стремились выполнить весь возможный спектр эндоскопических ретроградных манипуляций, направленных на восстановление желчеоттока, всеми доступными техническими средствами (эндоскопическая папиллотомия; реканализация, бужирование и эндоскопическая баллонная дилатация желчных протоков; литоэкстракция и литотрипсия).
С целью выяснения темпа желчеоттока нами была использована модифицированная (с введенным с поправочным коэффициентом (-100)) формула ответа желтухи на декомпрессию ЖП, предложеннаяя в 1978 году T. Shimizu et K. Yoshida - , где: В – ответ желтухи на декомпрессию, А – исходный уровень билирубиемии, у – уровень общего билирубина после декомпрессии, х – количество дней после декомпрессии. Быстрый темп наблюдается при В > 9, средний – при 9 > В > 5, затяжной или медленный при 5 > В > 2,5 и рефрактерный при В < 2,5.
Результаты. Всем больным, которым было выполнено стентирование ЖП, в зависимости от целей мы стремились выбрать оптимальную тактику вмешательства. Всегда осуществляли диагностические и лечебные вмешательства на БСДК и желчных протоках, направленные на восстановление желчеоттока, в первые сутки и одномоментно, так как разделение диагностического этапа от этапа восстановления желчеоттока во времени у больных механической желтухой создает большую угрозу для возникновения или обострения гнойного холангита.
У 228 больных стенты устанавливались сразу после доступа к ЖП, а у 175 пациентов мы использовали двухэтапную тактику (I этап – назобилиарное дренирование; II этап – стентирование ЖП). Подобный подход был обусловлен, прежде всего, характером заболевания гепатопанкореатодуоденальной зоны, накопленным на момент вмешательства опытом оценки клинической ситуации, а также реальным материально-техническим обеспечением клиники.
При выборе тактики эндоскопического лечения мы ориентировались на наличие или отсутствие холангита, клинических признаков печеночно-почечной недостаточности, на исходный уровень билирубина сыворотки крови, а также на необходимый в данной клинической ситуации темп билиарной декомпрессии. Все эти показатели определяли последующий алгоритм вмешательства, направленный на восстановление нарушенного желчеоттока.
Наибольшее число осложнений, связанных с декомпрессией желчных протоков (постдекомпрессионый синдром) развивается у больных с длительно существующей желтухой и высокими цифрами общего билирубина сыворотки крови (более 140 мкмоль/л). Таким пациентам с целью предотвращения развития постдекомпрессионного синдрома необходима дозированная декомпрессия ЖП. Пациентам с общим билирубином менее 140 мкмоль/л выбор способа и темпа желчеотведения не столь критичны, т.к. количество осложнений значительно меньше.
Одноэтапная тактика ретроградного эндоскопического вмешательства по установке стента в желчные протоки при механической желтухе была использована у 178 больных с доброкачественными и у 50 - со злокачественными заболеваниями ГПЗД. Пластиковый эндопротез был имплантирован в ЖП в 221 случаях, а нитиноловый стент установлен 7 пациентам. Это были больные с невысоким уровнем билирубина крови, без признаков холангита и печеночно-почечной недостаточности. У 175 человек использовано двухэтапное эндоскопическое лечение, при этом в 96% случаев (168 больных) причиной МЖ явились злокачественные заболевания ГПДЗ и у 7 человек (4%) – доброкачественные заболевания ГПЗД.
С целью определения эффективности билиарного эндопротезирования нами проанализированы данные биохимических показателей сыворотки крови 160 пациентов до и после дренирования ЖП, и которые были разделены на две группы: I группа (n = 75) - с одноэтапным вариантом декомпрессии, II группа (n = 85) – с восстановлением желчеоттока в два этапа.
При оценке динамики биохимических показателей крови у больных, перенесших одноэтапное вмешательство (I группа) нами отмечено, что статистически значимое снижение общего билирубина за счет непрямой фракции, а также трансаминаз отмечено в первые трое суток декомпрессии ЖП. Прямой билирубин и ферменты холестаза достоверно снижались на шестые сутки после стентирования. Относительно первых суток декомпрессии общий и непрямой билирубин крови снижался на шестые сутки, прямой билирубин и трансаминазы – к девятым. Темп декомпрессии за весь период наблюдения характеризовался как быстрый (В = 10). При расчете темпа каждые трое суток выявлено его замедление между 7 и 9 сутками. Таким образом, при выполнении внутреннего желчеотведения с помощью билиарного стента наблюдается быстрый темп декомпрессии ЖП.
В раннем послеоперационном периоде у 228 больных, которым была применена одноэтапная тактика вмешательства в 214 случаях отмечено улучшение общего состояния, уменьшение уровня биллирубина крови, снижение клинико-лабораторных признаков интоксикации и они были выписаны на динамическое наблюдение. У 14 пациентов в раннем послеоперационном периоде после установки стента в ЖП развились явления печеночно-почечной недостаточности – постдекомпрессионный синдром, потребовавшей интенсивной консервативной терапии.
Изучая группу больных МЖ с высокими цифрами билирубина (более 140 мкмоль/л), мы пришли к выводу, что наилучших результатов эндоскопического лечения по восстановлению желчеоттока можно добиться только при двухэтапном выполнении лечебных мероприятий.
На первом этапе восстановления желчеоттока выполнялось НБД, целью которого была санация желчных протоков, ликвидация явлений острого холангита, печеночной недостаточности, интоксикации и улучшение общего состояния больного. НБД мы рассматривали, также и как элемент профилактики развития постдекомпрессионного синдрома. Несмотря на более медленное снижение общего биллирубина и показателей холестаза в течение первой недели после билиарной декомпрессии по сравнению с отведением желчи через стент, при одноэтапной тактике вмешательства, ни у одного больного мы не отметили развития тяжелой печеночной недостаточности.
Динамика биохимических показателей сыворотки крови при НБД нами изучена у 85 больных (II группа).
Исходный уровень билирубина выше 200 мкмоль/л был у 50 больных, ниже 200 мкмоль/л – у 35. При этом отмечено, что ответ желтухи на декомпрессию у больных с исходным билирубином до 200 мкмоль/л был средним (В = 8,5), а у больных с билирубином выше 200 мкмоль/л – медленным (В = 5). В среднем к 10 - 12 суткам после НБД общий билирубин упал в два раза в обеих группах.
При анализе влияния исходного уровня гипербилирубинемии на темп декомпрессии ЖП при НБД было выявлено, что достоверное снижение уровня общего и непрямого билирубина относительно исходных показателей происходило на 4 - 6 сутки декомпрессии, прямого – на 7 - 9 сутки. На 10 - 12 сутки отмечали снижение всех фракций билирубина по сравнению с первыми сутками декомпрессии. Достоверное снижение АСТ и ЩФ регистрировали на 4 - 6 сутки декомпрессии, АЛТ и ГГТП - на 7 - 9 сутки. Кроме того, к 7 - 9 суткам отмечали снижение уровня всех ферментов печени относительно уровней первых суток дренирования.
В среднем НБД проводили в течение 5 – 12 суток от момента установления дренажа, что дало возможность санировать ЖП и в случае отказа от радикальной хирургической операции индивидуально подобрать тип, конструкцию и конфигурацию билиарного стента.
Кроме того НБД позволило нам контролировать желчеотведение и производить по показаниям контрольные фистулохолангиораммы. При этом нормализация реологических свойств желчи (снижение вязкости и увеличение текучести), освобождение ее от примесей и осадков (гной, фибрин, микролиты) в результате назобилиарного дренирования позволила увеличить сроки функционирования пластиковых стентов.
Выводы. Таким образом, исходя из полученных результатов клинического анализа, мы рекомендуем одноэтапно устанавливать билиарный протез только больным в относительно удовлетворительном состоянии при желтухе с цифрами исходного билирубина не выше 140 мкмоль/л и, не сопровождающуюся явлениями холангита.
В других случаях у тяжелых больных с длительно существующей желтухой и высокими цифрами билирубина крови (более 140 мкмоль/л) следует использовать исключительно двухэтапное вмешательство (I этап - назобилиарное дренирование; II этап – эндоскопическое протезирование ЖП).
Установлено, что после дозированной декомпрессии с помощью НБД отсутствует динамика в нарастании полиорганной недостаточности и летальность, непосредственно связанная с осложнениями «быстрой» декомпрессии. Медленный темп декомпрессии ЖП с применением на первом этапе НБД не сопровождается осложнениями постдекомпрессионного синдромом
Наша тактика лечения позволила значительно повысить эффективность эндоскопических вмешательств, снизить количество послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни и прогноз течения основного заболевания.
