Дифференцированный подход к эндоскопическому лечению больных с острой окклюзией БДС
Коржева И.Ю., д.м.н., Нечипай А.М., д.м.н., проф., Шабунин А.В., д.м.н., проф., Бедин В.В., к.м.н., доцент, Чернов М.В., врач-эндоскопист, Комиссаров Д.Ю., врач-эндоскопист
ГБУЗ ГКБ им. С.П.Боткина, ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России
г.Москва
Синдром механической желтухи, развивающийся на фоне острой окклюзии БДС, в настоящее время занимает первое место по распространенности у пациентов с заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны. Помимо холедохолитиаза, к механическому нарушению естественного желчеоттока и развитию таких тяжёлых осложнений, как острый панкреатит, холангит, печёночная недостаточность, сепсис и др. приводят злокачественные новообразования органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Благодаря внедрению в медицинскую практику современных неинвазивных методов обследования органов брюшной полости: УЗИ, КТ и МРТ, полученные результаты позволяют в кратчайшие сроки установить причину и характер билиарной и/или панкреатической гипертензии. Однако, на этапе оказания экстренной помощи, вне зависимости от причины острой окклюзии БДС, основной задачей, подлежащей решению, является декомпрессия билиарного тракта эндоскопическими транспапиллярными способами.
Цель исследования: оценить современные технические возможности различных эндоскопических ретроградных вмешательств в лечении больных с механической желтухой и синдромом окклюзии БДС, включая высокоинформативные визуализационные возможности ЭУС.
Материалы и методы: в 2015г. в эндоскопическом отделении ГКБ имени С.П. Боткина выполнено 587 ретроградных вмешательств, 102 (19%) из которых – в экстренном и срочном порядке. В 47 (46%) из 102 случаев показанием для ургентных вмешательств явился синдром острой окклюзии БДС вследствие папиллолитиаза и развившийся на ее фоне острый билиарный панкреатит. В 11 (10,8%) случаях причиной окклюзии БДС были опухолевые поражения, в 44 (43,2%) – вызванная разными причинами острая окклюзия БДС сопровождалась клинической манифестацией гнойного холангита.
В 47% случаев папиллолитиаза для рассечения «крыши» БДС применялась атипичная папиллотомия игольчатым ножом с последующей инструментальной экстракцией конкрементов или с их самопроизвольным отхождением в просвет ДПК; в 14% – выполнена канюляционная папиллосфинктеротомия и в 39% – атипичная папиллотомия была дополнена канюляционной папиллосфинктеротомией. Во всех случаях после рассечения папиллы выполняли ЭРПХГ. В 69% случаев выявлен множественный холедохолитиаз и при первичном вмешательстве удалены все рентгеноконтрастные конкременты. В 31% случаев, после длительно протекающих и незавершенных литоэкстракций, были установлены билиарные пластиковые стенты. Впоследствии этим больным вторым или третьим этапом завершали транспапиллярную литоэкстракцию.
В 5-х наблюдениях результаты рентгенологических методов диагностики не позволили однозначно оценить причины и уровни окклюзии дистальной части ОЖП: этим больным непосредственно перед ретроградным вмешательством выполнили эндоскопическую ультрасонографию, по результатам которой были диагностированы рентгеннегативные и по этой причине недоступные для визуализации конкременты в терминальной части холедоха.
Результаты и их обсуждение: в раннем послеоперационном периоде у 64% больных с острым билиарным панкреатитом в течение 1-3 суток отмечена регрессия явлений последнего с полным или частичным купированием болевого синдрома и снижением уровня амилаземии. В 32% случаев наблюдалась транзиторная амилаземия (до 1500 ед/л), сохранявшаяся до 3-х суток, что объяснялось длительностью догоспитального этапа болезни (70%) или электротравмой устья панкреатического протока (30%). Этой категории больных на 2–е сутки после декомпрессионного ретроградного вмешательства было выполнено стентирование главного панкреатического протока. Лечение острого билиарного панкреатита ограничилось консервативной терапией, стенты были удалены на 2-е сутки. У 4-х больных (3,6%) в послеоперационном периоде развился панкреонекроз, который впоследствии потребовал неоднократного оперативного лечения (оментобурсостомия, некрсеквестрэктомия), в последующем 2 из 4 пациентов умерли от гнойно-септических осложнений. Общая летальность среди больных с острой окклюзией БДС составила 1,8%.
Выводы: эндоскопические транспапиллярные вмешательства являются методом выбора в лечении больных с острой окклюзией БДС и механической желтухой, направленным на восстановление естественного желчеоттока и устранение билиарной и панкреатической гипертензии. Оправдано стремление к выполнению радикальной холедохолитоэкстракции у пациентов с множественным холедохолитиазом при синдроме острой окклюзии БДС. В подобных клинических ситуациях необходимо проводить билиодуоденальное стентирование с целью снижения риска повторных вмешательств, и, как следствие, улучшения прогноза заболевания. Больным с длительным (более суток) анамнезом билиарного панкреатита (с лечебной целью) или с ятрогенной электротравмой устья панкреатического протока (с профилактической целью) необходимо одномоментно стентировать ГПП на 1-2 дня до нормализации клинико-лабораторных показателей. Более широкое внедрение в клиническую практику ЭУС для уточняющей диагностики причин острой окклюзии терминальной части холедоха и БДС позволит оптимизировать алгоритм диагностики и лечения больных с механической желтухой и билиарным панкреатитом на фоне острой окклюзии БДС.
