Эффективность гемостатических мероприятий при кровотечениях, возникших во время выполнения папиллосфинктеротомии

Денисова А.Б.¹, Жегалов П.С.², Самойленко А.В.¹, Мелкомуков В.А.¹, Антипенко Н.Е.¹

1- врач, 2- заведующий отделением; КГБУЗ Краевая клиническая больница, Эндоскопическое отделение.

г. Красноярск

Актуальность. Выполнение ЭРХПГ (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) зачастую требует ПСТ (папиллосфинктеротомии), при этом выполнение ПСТ сопровождается определенным уровнем осложнений, который по различным данным литературы достигает 1,3 % до 5,4 %[1].На ряду с развитием острого панкреатита c частотой 3,5% и панкреонекроза после проведения ЭРХПГ[2][2], перфорации стенки ДПК или стенки желчных протоков в 0,1% - 0,6%, ПСТ сопровождается также и развитием кровотечения из области папиллотомического разреза как еще одного жизнеугрожающего осложнения, частота развития которого находится в пределах 0,76%-2% до 10%-48%, что зависит от определения понятия кровотечения[3][3 when, andhow. AmJGastroenterol 2007]. Кровотечения могут возникать во время операции, а также в отдаленном периоде. Зачастую кровотечения, возникшие во время проведения ЭРХПГ, не достигают большой интенсивности и с ними удается справиться во время исследования, частота их встречаемости - 10%-30%[4]. На сегодняшний день доступен широкий спектр гемостатических мероприятий: традиционное обкалывание области кровотечения раствором адреналина 1:10000, использование дилатационного баллона для компрессии области кровотечения и ее тампонирования, аргон-плазменная коагуляция, клипирование, а также комбинация этих методов.

Инъекции раствора адреналина как самостоятельного метода могут достигать эффективности 97,5% и 100% [4, 5].

Материалы и методы. В Краевой больнице в Красноярском крае за период c 2013 по 2015 год было проведено 490 ЭРХПГ с проведением ПСТ и без. Выполнялась как стандартнаяпапиллотомия при помощи стандартного лучкового папиллотома, так и атипичная с использованием папиллотомов «Precut», «Isotom», игольчатым папиллотомом. Всего было сделано 322 ПСТ, из них 21 атипичные. Произведен анализ количества кровотечений, возникших во время ПСТ. Кровотечения можно разделить на те, которые удалось остановить во время исследования, и те, которые потребовали последующего хирургического вмешательства. С целью остановки кровотечения применялась инфильтрация раствором адреналина 1:100000 в объеме от 20 до 60мл как самостоятельный метод или в сочетании с аргон-плазменной коагуляцией (АПК) области кровотечения, также использовалась тампонада дилатационным баллоном сформированного холедохо-дуоденального соустья (ХДС), клипирование источника кровотечения, а также в ряде случаев кровотечение останавливалось самостоятельно. Следует отметить, что в нашей клиники осложнениями, в том числе кровотечениями, считаются те ситуации, когда с ним не удается справиться во время манипуляции.

Результаты. При проведении ПСТ кровотечение развилось в 56 случаях(17,4%), из них в 10 (17,86%) случаях кровотечение остановилось самостоятельно в течение нескольких минут. В трех (5,3%) из 56 случаев кровотечение возникло при проведении атипичной ПСТ. В 45 (80,4%) случаях потребовалась инфильтрация раствора адреналина с гемостатической целью, в 3 (5,3%) случаях инфильтрация сочеталась с проведением АПК, так как кровотечение было средней интенсивности. При этом в двух случаях (3,6%) справиться эндоскопически с возникшим кровотечением не удалось, так как был поврежден сосудистый пучок, проходящий по верхнему краю БДС. В этих случаях возникла необходимость в проведении экстренного хирургического вмешательства с целью остановки кровотечения. В трех случаях (5,3%) потребовалось использование дилатационного баллона как способа компрессии места кровотечения. Во всех трех случаях метод показал свою эффективность. Использование клипс при манипуляциях на БДС представляет собой определенную трудность в связи с особенностями дуоденоскопа и необходимости работы элеватором, который деформирует механизм клипатора, а ограниченное пространство в просвете ДПК усложняет позиционирование, открытие клипсы. Все это приводит к тому, что не каждую использованную клипсу удается установить в желаемое место, поэтому мы отказались от этого метода, учитывая наличие альтернативных не менее эффективных методов гемостаза.



	Рис. Слева-направо: кровотечение, возникшее во время ПСТ, остановлено путем инфильтрации раствора адреналина; баллон, установленный в ХДС.

Выводы. Кровотечения во время ПСТ редко являются массивными при соблюдении всех необходимых условий и техники проведения манипуляции, а также при нормальных параметрах гемостаза у пациента.Инфильтрация ХДС раствором адреналина как самостоятельный метод гемостаза, в отличие от, например, язвенных кровотечений, где оптимальным является комбинация инфильтрационного гемостаза и других методов, демонстрирует свою эффективность. Хорошо себя демонстрирует применение дилатационного баллона с целью гемостаза. Клипирование источника кровотечения вызывает трудности и демонстрирует свою ограниченную эффективность из-за особенностей конструкции дуоденоскопа.

Список литературы:

Committee ASoP, Anderson MA, Fisher L, Jain R et al. Complications of ERCP. Gastrointest Endosc 2012; 75:3:467-473.
Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, Niro G et al. Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol 2007; 102:8:1781-1788.
Ferreira LE, Baron TH. Post-sphincterotomy bleeding: who, what, when, and how. Am J Gastroenterol 2007; 102:12:2850-2858.
Tsou YK, Lin CH, Liu NJ, Tang JH et al. Treating delayed endoscopic sphincterotomy-induced bleeding: epinephrine injection with or without thermotherapy. World J Gastroenterol 2009; 15:38:4823-4828.
Wilcox CM, Canakis J, Monkemuller KE, Bondora AW et al. Patterns of bleeding after endoscopic sphincterotomy, the subsequent risk of bleeding, and the role of epinephrine injection. Am J Gastroenterol 2004; 99:2:244-248.