Технические особенности проведения ЭПСТ при ущемлённом конкременте фатерова сосочка, осложнённого острым панкреатитом

Ныжник Л.М., Юрченко В.В.

ГБУЗ «Калининградская областная клиническая больница»

ФГАОУ ВПО «Балтийский федеральный университет им. И. Канта»

г. Калининград

Актуальность. Острая обтурация большого дуоденального сосочка (БДС) конкрементами, как правило, клинически манифестирует быстропрогрессирующей механической желтухой и острым панкреатитом. Не смотря на то, что примерно в половине наблюдений купировать острый процесс в поджелудочной железе удаётся мощной инфузионной, спазмолитической и антипротеолитической терапией, необходимость в экстренной эндоскопической реканализации терминального отдела общего желчного протока остаётся. Техника этого вмешательства на настоящий момент достаточно отработана и ввиду значительного увеличения фатерова сосочка  из-за ущемления в его ампуле конкремента представляет сложности преимущественно при парапапиллярных диверткулах 1 и 2 типов по классификации В.А. Марийко (1990), а также при крупных супратерминальных конкрементах, полностью обтурирующих просвет холедоха в его дистальных отделах.

Клиническое использование лазерного излучения для проведения предрассечения большого дуоденального сосочка позволило накопить материал для конкретизации технических приёмов и сравнительной характеристики данного и традиционного способов предрассечения.

Специфика использования лазера для проведения предрассечения заключается в его бесконтактности (а значит и эффекта прилипания струпа) и отсутствия какого-либо прохождения электрического тока по паренхиме поджелудочной железы, однако эти достоинства в значительной мере нивелируются ригидностью лазерных световодов, не позволяющий создать его изгиб радиусом менее 1,8 см., что значительно снижает маневренность и прецизионность.

На основании вышеизложенного авторами была поставлена цель определить возможности проведения предрассечения лазером при ущемлённых конкрементах БДС, осложнённых острым панкреатитом, путём сравнения с традиционным способом.

Материалы и методы. Поставленная цель достигалась за счёт сравнения группы сравнения (50 наблюдений проведения предрассечения диатермокоагуляцией – использовался коагулятор ERBE VIO 300D в режиме коагуляции) с тремя группами исследования, в которых предрассечение проводилось с помощью лазера (группа с ущемлённым конкрементом БДС при типичных анатомических соотношениях – 7 наблюдений, группа с ущемлённым конкрементом БДС, расположенного в дивертикуле двенадцатиперстной кишки (ДПК) – 5 пациентов и группа с ущемлённым конкрементом БДС и конкрементами дистальных супратерминальных отделов общего желчного протока – 3 пациента) по следующим критериям:

• выполнимость, т.е. соотношение количества эффективно выполненных предрассечений и всех попыток его выполнить,
• уровень осложнений, связанных с предрассечением БДС (обострение острого панкреатита и ретродуоденальные перфорации),
• частота интраоперационных кровотечений.

При проведении предрассечения электрод торцевого папиллотома располагали паралельно длиннику фатерова сосочка, увеличивая площадь контакта, что создавало дополнительный гемостатический эффект и контролируемость процесса. Для проведения предрассечения в группе исследования использовали диодный лазер АЛХТ-Эломед с диаметром оптоволокна 0,5мм. Для подавления перистальтики использовали атропин внутримышечно и метацин внутривенно.

Результаты проведённого исследования представлены в таблице №1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика лазерного и традиционного предрассечения при ущемлённых конкрементах БДС.

Прим.
*Все 4 осложнения были представлены усугублением тяжести течения острого панкреатита.
**Если рассматривать частоту интраоперационных кровотечений ко всем наблюдениям предрассечения лазером, то она составит 5,6%.

Таким образом, очевидно, что рассечение ткани фатерова сосочка лазером позволяет на 14,4% (см. примечание к уровню интраоперационных кровотечений в группе с проведением предрассечения лазером при ущемлённом конкременте БДС при типичных анатомических соотношениях в таблице №1) снизить уровень интраоперационных кровотечений по сравнению с предрассечением, проведённым диатермокоагуляцией, а также на 8% улучшить прогноз течения сопутствующего острого панкреатита, однако уровень выполнимости предрассечения при анатомически нестандартных соотношениях снижается на 60%, и хотя данные факты носят предварительный характер очевидно, что технология использования лазера для проведения предрассечения БДС нуждается в доработке.

 Выводы:

1. Использование лазера при проведении предрассечения позволяет снизить уровень интраоперационных кровотечений при проведении предрассечения фатерова сосочка у пациентов с ущемлённым конкрементом БДС.
2. Использование лазера при проведении предрассечения улучшить прогноз течения острого панкреатита при проведении предрассечения фатерова сосочка у пациентов с ущемлённым конкрементом БДС.
3. Технология использования лазера при проведении предрассечения требует доработки в отношении повышения гибкости и маневренности световода.