Панкреатолитиаз: хирургическое и эндоскопическое лечение

Шулейко А.Ч.

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Кафедра хирургии

Минск, Беларусь

Введение.

В настоящее время отмечается неуклонный рост уровня заболеваемости хроническим панкреатитом (ХП). Панкреатолитиаз является поздним осложнением ХП и одним из показаний для хирургического лечения. Для характеристики конкрементов в протоковой системе ПЖ традиционно существует термин «вирсунголитиаз». Этот термин не точен, ввиду того, что конкременты находятся не только в вирсунговом протоке, но и в других магистральных протоках: санториниевом и протоке крючковидного отростка, а также выявляются в периферических протоках всех уровней. Более корректно это явление обозначить более общим термином – «панкреатодуктолитиаз» или «панкреатолииаз», а сами конкременты – «панкреатолитами» Термины «кальцифицирующий» панкреатит, «кальцификация» или «кальциноз», подразумевающие кальцификацию ткани ПЖ после перенесенного панкреонекроза являются устаревшими понятиями. Эти очаги «кальцификации» в  поджелудочной железе (ПЖ) являются конкрементами в периферических протоках,  создавая периферическую протоковую гипертензию. Конкременты в магистральных панкреатических протоках обуславливают развитие магистральную протоковую гипертензию.

При хирургическом лечении ХП широкое применение нашли резекционные, дренирующие и резекционнно-дренирующие операции с использованием панкреатикоеюноанастозов (ПЕА)  на петле по Ру. Данные операции имеют свои специфические осложнения, диагностика которых представляет серьезные трудности. С появлением двухбаллонной энтероскопии (ДБЭ) возникают новые возможности для визуальной оценки функционирования панкреатодигестивного соустья, использовании малоинвазивных эндоскопических вмешательств в коррекции возникших осложнений.

Цель исследования

Оценить роль хирургических и эндоскопических методов лечения ХП, осложненного панреатолитиазом.

Материал и методы

В  РЦ РХГ, КП и ЛХ  в период 2010-2016 годы выполнено 347 операций по поводу ХП.  Выполнен 30 (8,7%) резекционных операции (панкреатодуоденальная резекция. дистальная резекция), 58 (16,7%) дренирующих (Partington), 236 (68,0%) резекционно-дренирующих (Bern,  Frey) и 23 (6,6%) шунтирующих вмешательств. У 280 (80,6%) оперированных  пациентов был диагностирован панкреатолитиаз. Выбор операции проводился в зависимости от наличия и характера панкреатолитиаза, а также характера панкреатической гипертензии (магистральная, периферическая).  С использованием двухбаллонного энтероскопа (Fujinon, Япония) 21 пациентам с подозрением на  патологию ПЕА  в разные сроки после первичных операций был проведен трансоральный (антеградный) осмотр ПЕА  через петлю тощей кишки. Процедура заключалась в последовательном проведении энтероскопа в начальный отдел тощей кишки, а далее через еюно-еюноанастомоз «конец в бок» по Ру в петлю тощей кишки, на которой сформирован ПЕА. Производили визуальный осмотр зоны панкреатодигестивного соустья, его канюлирование  с целью контрастирования панкреатических протоков, а также выполнения малоинвазивных вмешательств, по показаниям брали биопсию из стенки петли тощей кишки  и поджелудочной железы.

Результаты

Послеоперационные осложнения развились в 42 (12,1%) случаях, релапаратомии выполнены          в 18 (5,1%), летальность составила 0,3%.

Предложена рабочая классификацию «панкреатодуктолитиаза»:

А. По локализации в анатомических зонах ПЖ:

1. головка ПЖ
2. тело ПЖ
3. хвост ПЖ
4. во всех отделах (распространенный панкреатодуктолитиаз)

Б. По уровню протоков ПЖ:

1. в магистральных протоках (вирсунголитиаз, санториниелитиаз, унцинатолитиаз)
2. в протоках 2-3 порядка (трибутарилитиаз) – «кальцинаты» в прошлом понимании
3. во всей протоковой ситеме ПЖ – тотальный панкреатодуктолитиаз (рис. 9).

В. По клинико-морфологическим осложнениям панкреатодуктолитиаза:

1. стриктура протоков
2. Хронический абдоминальный болевой синдром
3. Панкреатическая протоковая гипертензия:
4. 3а – магистральная
5. 3б – периферическая
6. 3в – комбинированная
7. кистозная протоковая трансформация
8. Хроническое воспаление протоков (панкреатодуктит), фиброз паренхимы ПЖ
9. Комбинация осложнений
10. Остаточные (резидуальные) панкреатолиты в просвете ПЕА

В 11 случаях проведения ДБЭ была выявлена послеоперационная патология ПЕА. Чаще всего отмечены остаточные конкременты в области ПЕА (n=5), кроме того, отмечены cтриктуры ПЕА и интрапанкреатческого желчеоводящего анастомоза после операции,  несостоятельность ПЕА и другая патология.  Выполнено 9 малоинвазивных ДБЭ-операций в зоне ПЕА: лазерная и механическая литотрипсия резидуальных конкрементов (n=3), биопсия зоны ПЕА (n=3), удаление остатков шовного материала (n=2), лазерная вапоризация стриктуры (n=1). По результатам ДБЭ-осмотров в 2 наблюдениях резидуального панкреатолитиаза после дренирующих операций выставлены показания к повторным «открытым» резекционным операциям.

Заключение.

Панкреатолитиаз является поздним осложнением ХП и одним из показаний для хирургического лечения. Предлагаемая нами классификация панкреатодуктолитиаза и разделение синдрома панкреатической протоковой гипертензии на магистральную и периферическаю позволяет патогенетически обосновать дифференцированный подход к выбору объема операции при ХП. При наличии панкреатолитов в магистральных панкреатических протоков показано выполнение дренирующих операций, в случае нахождения панкреатолитов в периферических протоках более эффективны резекционные методики.

ДБЭ позволяет осмотреть зону ПЕА, которая до настоящего времени была недоступна для визуализации традиционными эндоскопами. В проведенном исследовании ДБЭ позволяет  диагностировать  специфические осложнения ПЕА, в т.ч. резидуальный панкреатолитиаз, который может являться причиной возобновления болевого синдрома в послеоперационном периоде. ДБЭ является новым малоинвазивным методом коррекции резидуального панкреатолитиаза после формирования панкреатодигестивных анастомозов. Лазерные технологии существенно расширяют хирургические возможности ДБЭ,