Эндоскопические способы внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы
Нечипай А.М., д.м.н., профессор, Бурдюков М.С., к.м.н., доцент, Коржева И.Ю. д.м.н., Комиссаров Д.Ю., врач-эндоскопист
ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина, ГБОУ ДПО РМАПО кафедра эндоскопии
г.Москва
Введение. Формирование псевдокисты поджелудочной железы является одним из возможных исходов острого панкреатита. Сроки формирования псевдокисты обычно составляют 4-6 недель после приступа острого панкреатита. С учетом патоморфоза, происходящего при формировании псевдокисты, выделяют 4 вида жидкостных скоплений: пери- и интрапанкреатическое скопление секрета поджелудочной железы (до 4 недель), интрапанкреатический выпот с разрушением структуры поджелудочной железы (от 4 недель), стерильный/инфицированный сформированный некроз (Michael G. Sarr / 2012 revision of the Atlanta Classification of acute pancreatitis). С учетом характера выпота были разработаны варианты дренирования означенных жидкостных скоплений. Одним из способов является дренирование под контролем эндоскопической ультрасонографии – формирование цистогастростомы или цистодуоденостомы (ЭУС-ЦГС, ЭУС-ЦДС). Данный способ дренирования был впервые описан Kozarek RA et al. (Gastrointest Endosc 1985;31:322). К настоящему времени известен ряд вариантов и модификаций таких малоинвазивных вмешательств, отличающихся как по технике выполнения, так и по типу используемого дренирующего устройства. С учетом известного мирового опыта, данная методика была внедрена в клиническую практику ГКБ им. С.П. Боткина М.С.Бурдюковым в 2014 году.
Материалы и метод: в период с мая 2014 по декабрь 2015 г. было выполнено 25 интервенционных ЭУС-ЦГС с целью дренирования псевдокист поджелудочной железы (муж. 19, жен. 6, средний возраст - 47,7 года). Псевдокисты локализовались в головке (9), теле (11) и хвосте (5) ПЖ, соответственно. Средний размер кист составил 65±50 мм. Эхографическими признаками инфицирования обладали 10 из 25 псевдокист. С учетом особенностей локализации кист было выполнено формирование цистогастроанастомоза (20) и цистодуоденоанастомоза (5). Показаниями для выполнения ЭУС-ЦГС/ЦДС явились: 1) жидкостные включения при остром панкреатите (< 4 недель) – 1 больной; 2) псевдокисты (> 4 недель) – 20 пациентов; 3) некротические включения при панкреонекрозе (<4 недель) – 3 больных; 4) деструктивный панкреонекроз с парапанкреатическими затеками (> 4 недель) – 1 пациент.
В 10 наблюдениях в качестве дренирующего устройства были использованы металлические самораскрывающиеся стенты, в 13 – различные сочетания количества и типов пластиковых стентов, в 2 – выполнялось пункционное опорожнение псевдокисты путем вакуумной аспирации содержимого. При наличии признаков инфицирования в 3 из 8 наблюдений дополнительно был установлен цистоназальный дренаж по типу «стент-в-стент». Все интервенционные вмешательства выполнялись под внутривенной седацией.
Результаты и их обсуждение: техническая успешность дренирования псевдокист ПЖ достигнута в 100% случав. Осложнения и побочные эффекты (4 – 27%), возникшие во взаимосвязи с выполненными вмешательствами, были условно разделены на: возникшие в ходе последних, а, также, развившиеся в ближайшем и в отдаленном послеоперационном периодах. В 1 случае в ходе выполнения этапа пункционного формирования цистогастростомы при баллонной дилатации пункционного канала возникло арозивное кровотечение (кровопотеря до 300 мл), окончательно остановленное эндоскопическим способом. В 2 случаях произошло инфицирование псевдокисты, потребовавшее в 1 из этих двух наблюдений дополнительной установки цистоназального дренажа и активной санации полости псевдокисты растворами антисептиков, в другом случае гнойно-воспалительный процесс распространился на парапанкреатическую клетчатку, что потребовало выполнения традиционного хирургического вмешательства. В 1 случае (из-за несоблюдения пациентом рекомендованных сроков контрольного обращения для удаления стента после завершения процессов репарации полости псевдокисты) в отдаленном периоде произошло врастание грануляционной ткани через непокрытую часть ячеекчастично покрытого металлического самораскрывающегося стента: эндоскопиченские попытки удаления стента оказались безуспешными, стент оставлен. Летальность, ассоциированная с выполнением вмешательств либо с развившимися в последующем осложнениями, отсутствовала.
Заключение: Малоинвазивное эндоскопическое дренирование является эффективным методом лечения больных с постнекротическими кистами ПЖ, обеспечивающим полную регенерацию патологического очага. Результаты эндоскопического лечения, вследствие его малой травматичности, существенно влияют на сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре и обеспечивают достижение надлежащего уровня качества их жизни. При выборе способа эндоскопического дренирования псевдокист ПЖ предпочтение должно отдаваться методике установки покрытых СРМС, которая может быть рекомендована в качестве метода первой линии. Удаление стентов должно выполняться не ранее 2 месяцев после их установки и инструментального подтверждения полного регресса полости кисты, в последующем целесообразно динамическое наблюдение за пациентом.
