Роль ранней дуоденоскопии при остром билиарном панкреатите в определении показаний к ранней ЭПСТ

Короткевич А.Г., Ярощук С.А., Леонтьев А.С.

НГИУВ, МБЛПУ ГКБ №29

г. Новокузнецк

Актуальность. Проблема острого билиарного панкреатита (ОБП) остается не до конца решенной. Эффективность своевременной инструментальной диагностики и ранней оценки тяжести течения ОБП остается невысокой. Также окончательно не определено место и время дуоденоскопии в комплексе диагностических и лечебных мероприятий. В частности, нет единого мнения о необходимости раннего – при поступлении – выполнения дуоденоскопии, а в рекомендованных стандартах лечения ОБП дуоденоскопия и/или эндоскопическая папиллотомия (ЭПСТ) в срочном порядке показана при быстро прогрессирующей механической желтухе при ущемлении камня в папилле. Однако, эффективность ультразвуковой диагностики напрямую зависит как от качества аппарата и опыта врача, так и степени расширения холедоха и давности заболевания и зачастую при поступлении пациента оказывается невысокой. Вместе с тем, одной из причин ОБП является дисфункция сфинктера Одди. Другими причинами прогрессирования ОБП и желтухи могут быть как аденомы большого дуоденального сосочка, так и собственно папиллиты.

Цель. Оценить потребность в ЭПСТ при раннем использовании дуоденоскопии у больных с ОБП.

Материал и методы. Ретроспективный анализ 220 медицинских карт пациентов с ОБП за 2009 – 2012 гг. Средний возраст больных составил 54,78 ± 16,24 года. Женщин было 141 (64,9 %), мужчин – 79 (35,91 %). Среднее время заболевания до поступления в стационар 38,03±17,69, среднее время выполнения ЭГДС от начала заболевания составил 45,81±18,39. Сплошное проспективное исследование 100 больных с острым билиарным панкреатитом выполнено в 2012 – 2014 гг. Мужчин 39 (39%), женщин – 61 (61%). Возраст 59,27±16,27 лет. В работе использовалась международная классификация острого панкреатита (Атланта, 1992). УЗИ проводились на ультразвуковом сканере Accuvix XG - компании Samsung Medison (версия XG) по стандартной методике с осмотром хвоста поджелудочной железы в положении пациента лежа на левом боку. Эндоскопический осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также эндоскопические вмешательства на БДС, желчевыводящих протоках проводились с использованием видеоэндоскопической стойки Карл Шторц, Германия с помощью гибких видеогастроскопов PKS13801 с торцевой оптикой. При трудностях визуализации БДС и/или необходимости ЭПСТ в дополнение к осмотру торцевым видеогастроскопом применялся видеодуоденоскоп Карл Шторц 13885.

Результаты. Длительность заболевания до госпитализации составила до 6 часов – 19%, до 12 часов – 33%, до 24 часов – 17%, до 36 часов – 7%, свыше 48 часов – 24%. Из 220 поступивших пациентов ЭГДС выполнена у 165 (75%)  больных в первые сутки госпитального периода.

Таблица 1 - Результаты первичной дуоденоскопии при ОБП

Как видно, абсолютные показания для желчеотведения (ЭРПХГ и ЭПСТ) в первые сутки составили 26% (43 пациента), во вторые сутки - 52% (14 больных), на 3-4 сутки - 32% (9 больных). Относительные показания к ЭРПХГ соответственно составили 12% (19 больных), 48% (13 больных) и 61% (17 больных). В ретроспективном исследовании ЭПСТ всего выполнена 34 больным (16%) с гипербилирубинемией. Еще 34 больным (16%) было осуществлено наружное дренирование холедоха при лапаротомии в связи с острым ущемлением камня, холангитом и рецидивирующей механической желтухой. Всего желчеотведение потребовалось 68 больным (32%).

В проспективном исследовании при УЗИ протоков в 67 случаях (67%) конкрементов в них не выявлено. В 33 наблюдениях (33%) обнаружены конкременты внепеченочных желчных протоков. В 22 (66%) случаях камни носили единичный характер, размер камней составлял от 5 до 22 мм. Чаще камни были свободно смещаемыми и мигрировали  в просвете холедоха. В редких случаях встречались фиксированные конкременты, располагавшиеся в дистальной части холедоха.

Виды и частота патологических изменений ДПК у больных ОБП представлены в таблице 2.

Таблица 2. – Изменения 12-п.к. при остром билиарном панкреатите (n=100)

Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРПХГ) в проспективном исследовании выполнена 26 больным с гипербилирубинемией, при которой исследовалось состояние желчевыводящих путей и вирсунгова протока, ЭПСТ у 21 больного.

При этом во всех случаях отмечалось расширение внепеченочных желчных протоков. Диаметр ОЖП  достигал от 7 до 30 мм. Сужение терминальной части холедоха, вызванное отеком головки поджелудочной железы, наблюдалось в 9 случаях (35%). 

Выводы:

1. прямой обтурационный механизм острого билиарного панкреатита (ущемление камня) имеет место в 15% случаев
2. напряжение продольной складки, как признак протоковой гипертензии, требующей ЭПСТ, при остром билиарном панкреатите встречается в 27% случаев
3. отсроченная дуоденоскопия на 2 и 3-4 сутки выявляет в 2 раза чаще показания к ЭПСТ, чем в первые сутки
4. абсолютные показания к ЭПСТ и парапапиллярные дивертикулы достоверно чаще выявлялись при отсроченной дуоденоскопии и указывают на запоздалую диагностику
5. выполнение дуоденоскопии в первые сутки госпитализации позволяет своевременно определить показания к интервенционной эндоскопии и оптимизировать лечение ОБП