Нестандартный холедохолитиаз в сочетании с ятрогенной стриктурой общего желчного протока и парапапиллярного дивертикула (клинический случай)
Королев М.П., Федотов Л.Е., Аванесян Р.Г., Федотов Б.Л., Лепехин Г.М., Амирханян Т.В.
Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМУ (зав. каф. проф. Королев М.П.)
Мариинская больница (главный врач проф. Емельянов О.В.)
Санкт-Петербург
Несмотря на успехи в лечении холедохолитиаза, до настоящего времени проблема не потеряла актуальность. До сих пор в некоторых клиниках, не принимая во внимание современные тенденции к уменьшению хирургической агрессии, приоритетным в лечении холедохолитиаза является традиционные операции, особенно в нестандартных ситуациях. Под нестандартными ситуациями мы подразумеваем крупный холедохолитиаз, холедохолитиаз в сочетании со стриктурами протоков, наличие парапапиллярных дивертикулов, перенесенные ранее операции (резекция желудка по Бильрот-II, гастрэктомия). Несомненно, наличие современного эндоскопического и интервенционного оборудования, мультидисциплинарной бригады позволяет в настоящее время в подавляющем большинстве случаев выполнить литоэкстракцию миниинвазивным методом. В нашей практике наиболее сложные случаи литоэкстракции – это случаи холедохолитиаза в сочетании со стриктурами внепеченочных желчных протоков.
Больная В. 56 лет поступила в 5 хирургическое отделение СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница» 27.01.2014 года с диагнозом: холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха. Из анамнеза известно, что в 2005 году выполнена операция – лапароскопическая холецистэктомия и холедохолитотомия, во время которой пересечен общий желчный проток. После конверсии доступа сформирован билиобилиоанастомоз. Из сопутствующей патологии необходимо отметить: ожирение III степени, гигантская послеоперационная вентральная грыжа, ИБС, постинфарктный атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность. При поступлении у больной клиническая картина холангита и механической желтухи. Больная обследована. После УЗИ и МПХПГ установлен диагноз холедохолитиаз, стриктура общего желчного протока. После предоперационной подготовки и консультации терапевта 03.02.2014 года выполнена операция – Попытка эндоскопической папиллосфинктеротомии и ретроградной холангиопанкреатикографии, чрескожное чреспеченочное наружновнутреннее дренирование общего печеночного и желчного протоков под ультразвуковым и рентгенологическим контролем. При дуоденоскопии выявлено: фатеров сосочек расположен в области дна парапапиллярного дивертикула, эндоскопически не визуализируется. С целью декомпрессии желчных протоков и формирования антеградного доступа для комбинированной литоэкстракции, решено выполнить чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков. Контрастирование желчных протоков показало, что имеется блок на границе общего печеночного и желчного протоков, где определяется стриктура. Контрастное вещество в просвет дистальной части общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки поступает небольшими порциями, над стриктурой определяются крупные конкременты. Протяженность стриктуры около 3 мм, диаметр – 1-2 мм (рис. 1а, 1б). Первым этапом установлен наружновнутренний дренаж диаметром 10,2F (рис. 2). Анализируя опыт в лечении подобных больных в прошлом, мы пришли к выводу, что первым этапом при нестандартном холедохолитиазе необходимо сформировать антеградный изолированный от свободной брюшной полости канал к желчным протокам. Учитывая данное обстоятельство, после наружновнутреннего дренирования желчных протоков комбинированную литоэкстракцию выполняем через 2 недели. Наружновнутренний дренаж в подобных случаях необходим по следующим причинам: 1) декомпрессия желчных протоков, 2) формирование изолированного канала к желчным протокам, 3) обеспечение поступления желчи в просвет двенадцатиперстной кишки.
Больная повторно госпитализирована в марте 2014 года. Повторная попытка литоэкстракции выполнена 18.03.2015 года. По проведенному гидрофильному проводнику в просвет двенадцатиперстной кишки установлен интрадюссер, через который введен баллонный дилататор в область стриктуры желчного протока и БДС. Выполнена баллонная дилатация стриктуры до 8 мм в диаметре с экспозицией до 20 мин. После удаления баллонного катетера, устье фатерова сосочка не определяется, он расположен в области дна парапапиллярного дивертикула. Антеградно проведен гидрофильный проводник в просвет двенадцатиперстной кишки. Проводник фиксирован корзиной Дормиа и с помощью обратной тракции за проводник корзина Дормиа проведена в просвет желчных протоков. Выполнить литоэкстракцию обычной корзиной не удалось. От применения баллонных дилататоров и корзин большего диаметра на данном этапе решено воздержаться в виду опасности разрывов протока и неконтролируемого кровотечения. Третий этап операции выполнен 31.03.2015 года. После удаления каркасного дренажа, по проводнику установлен интрадюссер, через который установлен баллонный дилататор в область стриктуры и фатерова сосочка. Выполнена дилатация стриктуры баллонным катетером диаметром 16 мм, длиной 80 мм (рис. 3). В дальнейшем выполнена литоэкстракция комбинированным способом с помощью антеградно проведенного баллонного дилататора и корзины Дормиа (рис. 4а, 4б). В общей сложности удалены 4 конкремента. Операция завершена каркасным наружновнутренним дренирование желчных протоков (рис 5).
Окончательная ревизия желчных протоков выполнена в апреле 2014 года, при которой конкрементов не выявлено, контрастное вещество свободно поступает в просвет двенадцатиперстной кишки, билиарной гипертензии не обнаружено (рис 6). Каркасный дренаж удален через 6 месяцев.
Таким образом, в современной клинике благодаря комбинированным миниинвазивным технологиям и мультидисциплинарному подходу практически во всех случаях можно выполнить литоэкстракцию из желчных протоков, включая случаи холедохолитиаза в нестандартных ситуациях.
 |
 |
 |
 |
||||
| Рис. 1а. Разнокалиберные конкременты во внутри- и внепеченочных желчных протоках |
Рис. 1б. Стриктура общего желчного протока (стрелкой указана с триктура протока) |
Рис. 2. Наружновнутреннее |
Рис. 3. Баллонная дилатация стриктуры желчного протока и фатерова сосочка (стрелкой указана баллонная дилатация стриктуры желчного протока) |
||||
 |
 |
 |
 |
||||
| Рис. 4а. Комбинированная литоэкстракция |
Рис. 4б. Удаление |
Рис. 5. Контрольная |
Рис. 6. Холангиограмма |
Выводы:
- Нестандартный холедохолитиаз не является абсолютным показанием к применению традиционной холедохолитотомии
- Двойной анте- и ретроградный доступ к печеночным протокам необходимое условие для эффективной миниинвазивной литоэкстракции
- Траспеченочный каркасный наружновнутренний дренаж необходимое условие для адекватной декомпрессии желчных протоков, формирования изолированного от свободной брюшной полости канала к печеночным протокам, эффективный метод реинфузии желчи в просвет двенадцатиперстной кишки, а также, в вышеуказанном случае, способ формирования каркаса необходимого диаметра в области стриктуры желчного протока.
