Роль видеоэзофагогастродуоденоскопии (ВЭГДС) в диагностике и лечении аррозивно-геморрагического синдрома, перфорации стенки желудка и двенадцатиперстной кишки при остром некротизирующем панкреатите.

Вижинис Е.И., Маскалик Ж.Г., Ивашко М.Г.

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Республиканский центр реконструктивной хирургической гастроэнтерололгии и колопроктологии

Минская областная клиническая больница

Минск, Беларусь

Введение: Одними из наиболее прогностически неблагоприятных осложнений острого некротизирующего панкреатита (ОНП) являются аррозивно-геморрагический синдром, некроз и перфорация стенки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с формированием внутренних и наружных свищей. Перфорации возникают на стадии формирования гнойной полости (псевдокисты) в зоне некроза поджелудочной железы за счет вовлечения в воспалительно – деструктивный  процесс стенок прилегающих органов. Клинически данное осложнение проявляется прежде всего желудочно-кишечным или наружным кровотечением различной степени тяжести.

Материалы и методы: В клинике наблюдали 28 пациентов в возрасте от 25 до 52 лет с ОНП, осложнившимся некрозом и аррозией стенки полого органа. Алгоритм обследования включал общеклинические лабораторные тесты, видеоэзофагогастродуоденоскопию, рентгеноскопию, УЗИ, КТ, МРТ, ангиографию по показаниям. ВЭГДС выполнили всем пациентам. Использовали аппаратуру фирм «Pentax», «Olympus». Эндоскопический гемостаз производили применением инъекционных методик (этанол, этоксисклерол), электрокоагуляции, лазерной вапоризации, клипирования (одноразовые клипсы «Olympus»).

Результаты и обсуждение: На основании анализа результатов ВЭГДС мы выделили 4 формы эндоскопических проявлений ОНП в стенке желудка и ДПК.

• Первая форма. Умеренные изменения стенки. Наблюдается отек, гиперемия, очаговая инфильтрация, внутрислизитые геморрагии. Гистологическое заключение – морфологическая картина умеренно выраженного воспаления.
• Вторая форма. Выраженные изменения. Слизистая синюшного цвета с наложениями фибрина. Визуализируются участки лимфоангиоэктазий  (симптом «манной крупы»). В пилорическом отделе желудка и ДПК изменения приобретают характер циркулярного поражения со стенозированием.
• Третья форма. Деструктивные изменения. Эндоскопическая картина некроза и перфорации стенки с кровотечением различной степени интенсивности. В просвете желудка и кишечной трубки темное содержимое со сгустками крови. На задней стенке желудка и ДПК выявляли дефекты с краями грязно – зеленого цвета, прикрытые сгустками крови. В ряде случаев удается через дефект сиенки визуализировать некротическую полость в сальниковой сумке, выполненную сгустками крови и детритом.
• Четвертая форма. Формирующиеся или сформированные панкреатоцистогастро-, панкреатоцистодуоденальные свищи.

С наиболее тяжелой третьей формой поражения стенок желудка и кишки наблюдали 16 пациентов. Тяжесть их состояния зависела от интенсивности кровотечения и кратности его эпизодов. Источник кровотечения в 5 (31,2%) наблюдениях визуализировали в краях дефекта стенки кишки, в 6 (37,5%) – в полости псевдокисты. У 5 пациентов источник кровотечения достоверно установить не удалось. Кровотечение из краев дефекта прекращалось самостоятельно или требовался эндоскопический гемостаз с применением вышеописанных методик. Одновременно проводили интенсивную гемостатическую и заместительную терапию, включающую гемотрансфузию, переливание свежезамороженной плазмы и криопреципитата.

Оперировали 20 пациентов. Показаниями к оперативному лечению были: невозможность выполнения достоверного эндоскопического гемостаза, рецидив кровотечения, перитонит. У 6 пациентов с деструкцией стенки желудка раскрывали сальниковую сумку, опорожняли некротическую полость, находили кровоточащий сосуд и лигировали его. Дефект стенки желудка ушивали. Операцию завершали наружным дренированием псевдокисты. Операции при некрозах и перфорациях задней стенки ДПК были на порядок сложнее. Выполняли широкую мобилизацию кишки, дуоденотомию, ревизию дефекта стенки и некротической полости, поиск источника и остановку кровотечения. В двух наблюдениях, у крайне тяжелых пациентов, после остановки кровотечения выполнили тампонаду некротической полости через внутренний дефект с фиксацией к желудочному зонду. Тампоны извлекли после стабилизации состояния. 7 пациентам произвели панкреатодуоденальную резекцию (ПДР). Рентгеноэндоваскулярные методы применили у 5 пациентов. Выполняли ангиографию и эмболизацию артерий системы чревного ствола спиралями. Кровотечение остановили во всех наблюдениях. Экстренные операции не потребовались. В послеоперационном периоде осуществляли динамический ВЭГДС контроль эффективности гемостаза.

Выводы: 1. ВЭГДС при ОНП является обязательным методом для диагностики и определения тактики. 2. Применение методов эндоскопического гемостаза при некрозе и аррозии стенки полого органа не всегда эффективно. 3. В таких случаях радикальной операцией является ПДР. 4. Ангиоэмболизация при аррозивных дуоденальных кровотечениях из бассейна чревного ствола является высокоэффективным способом гемостаза и позволяет избежать выполнения лапаротомий.