Внутрипросветная ретроградная эндоскопия – ведущее клиническое направление в диагностике и лечении повреждений желчных протоков при операции лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ)

¹Балалыкин А.С., ¹Бирюков А.Ю., ²Курдо С.А., ²Гвоздик В.В., ³Муцуров Х.С., ²Вербовский А.Н., ¹Овсянников В.Н.

ЦРБ г. Химки – врач 2. ЦРБ г. Реутов. 3. Хирургическая клиника университета г. Грозный

Москва. Грозный. Химки

Актуальность. Проблема осложнений операции ЛХЭ, открывшей эру нового направления в хирургии и ставшей золотым стандартом лапароскопической хирургии, которую до сих пор, к сожалению, не приветствуют многие хирурги и она не внедрилась широко в разные области, всегда была актуальна и широко обсуждалась.

В большинстве статистик указывается, что частота (0.3-3.0%) повреждений желчных протоков как основного и грозного осложнения операции ЛХЭ превышает таковую (0.1-0.8%) при традиционной операции (Э.И. Гальперин, 2003). Высказывается мнение (Н.Н. Артемьева, 1996), что ни длительность и характер операции, ни размеры протока, ни опыт хирурга не имеют значения в возникновении этого тяжелейшего осложнения. Иначе говоря, ЛХЭ – операция и ей присущи опасности, которые надо избегать,и осложнения, которые надо устранять. Необходима разработка серьезных рекомендаций по выбору способов и средств профилактики осложнений, в том числе место внутрипросветной эндоскопии.

Материалы и методы. С 1991 года нами накоплен материал более 5000 эндоскопических операций, среди которых более 3000 операций ЛХЭ. Конверсия при операции ЛХЭ в разные периоды составила 0.8-1.9%, осложнения 3.7-5.2%, послеоперационная летальность - 0.3-0.5%. Повреждения желчных протоков имели место у 0.4-0.6%, в том числе касательные - до 0.3%, ожоги -до 0.1%, пересечение - до 0.2%.  Этот опыт позволяет нам выразить ряд соображений относительно недостатков операции ЛХЭ.

В 1993 г. мы все негативные стороны операции ЛХЭ предложили классифицировать на неудачи, ошибки и осложнения.  В свете тщательности учета и выбора рациональной тактики лечения нами была разработана и применялась на практике следующая классификация осложнений, в т.ч. повреждений ВЖП – бича лапароскопической хирургии.

1. Опасность для жизни пациентов – опасные, неопасные.
2. Время проявления – ранние, поздние.
3. Характер клинического течения: - желчеистечение внутреннее и наружное, перитонит и без перитонита,- желтуха и без нее
4. Тип повреждений

-глубоная коагуляция  ложа желчного пузыря (ветви правого пузырного протока)
- негерметичность шва (клиппа)
- касательное (ранение, электротравма)
- неполное нарушение проходимости ОЖП  (частичное клипирование, перевязка)
- полное нарушение проходимости ОЖП без пересечения сегмента (клипирование, перевязка)
- полное пересечение ОЖП с иссечением сегмента

5. Локализация

- ложе желчного пузыря
- правый печеночный проток
- общий печеночный проток
- общий желчный проток
- двенадцатиперстная кишка

6. Время диагностики

- интраоперационные 
- послеоперационные

7. Вид лечения

 - внутрипросветные ретроградные вмешательства
- лапароскопические вмешательства
- открытая хирургия

С первой операции в 1991 году мы поняли и утвердились в мысли, что залогом безопасности операции ЛХЭ является соблюдение многих принципов: хорошая визуализация элементов операционного поля, тщательность выполнения технических приемов, применение нестандартных способов оперирования в анатомически сложных ситуациях (открытая и неполная холецистэктомия с мукоклазией), использование дополнительных методов исследования, и, особенно, гибкой эндоскопии,  эндоУЗИ  и т.д.

Мы, как и В.Д. Федоров С.С. (2003), считаем что условиями возникновения травм ОЖП являются изменения анатомии и топографии органов в результате острых и, особенно, хронических воспалительных изменений органов и тканей и аномалии развития. Добавим к этому несобранность оператора и плохое взаимодействие операционной бригады.  В этом – основа интраоперационной профилактики осложнений.

При интраоперационной диагностике повреждений ОЖП тактика и характер их коррекции определяются особенностями повреждений, возможностями хирурга и наличия оборудования и умением им пользоваться.

Тактика диагностики и лечения желчных травм ВЖП в послеоперационном периоде определяется клиникой и нам представляется следующей.

При наружном желчеистечении по дренажу без перитонита и желтухи показаны УЗИ и ЭРХГ. Первое дает диагностическую информацию неинвазивным методом, второе, как инвазивный метод, кроме этого, открывает перспективы лечения. В зависимости от места и характера ПЖП комплекс лечения как окончательного метода включает обязательную ЭПТ (ликвидация запирательного механизма на уровне папиллярного сегмента общего желчного протока , лучше в сочетании со стентированием и (или) назобилиарным дренированием (полное устранение запирательного механизма БДС и, главное, двенадцатиперстной кишки) для обеспечеия естественного тока желчи. Эта методика оказывается эффективной при всех проблемах пузырного протока и повреждениях ОЖП и правого ОПП (11 наблюдений),  касательных и неполных окклюзиях (5 наблюдений).

При пересечениях и полных окклюзиях желчных протоков ретроградные вмешательства являются диагностическими, неоднократные попытки дилатации клипированных протоков были безуспешны (4 пациента).

Резюме.   Операция ЛХЭ, в 90-е годы внедренная энтузиастами и временно поддержанная дилетантами от разных профессий, открыла новые горизонты хирургии – инструментальной, лапароскопической хирургии, мало использованной в настоящее время в других областях. Как и традиционная, лапароскопическая хирургия небезопасна, а осложнения специфичны и остро воспринимаются и медиками (особенно самими хирургами), и организаторами здравоохранения, и родственниками. Ранние операции при коротком анамнезе и мало измененной анатомии, с одной стороны, опыт бригады и владение техникой и техническими  приемами, с другой,  – залог снижения частоты осложнений.

Литература.

1. В.Д. Федоров, В.А. Вишневский, В.А. Кубышкин. Хирургическое лечение осложнений после лапароскопической холецистэктомии. Труды Пленума правления Ассоциации эндоскопической хирургии, С-Пб, 2003. С. 117-122.
2. Ю.И. Галлингер с.с. Осложнения лапароскопической  холецистэктомии. Тезисы 1-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М. 1996. С. 34-35.
3. А.Ф. Попов с.с. Осложнения лапароскопической холецистэктомии. Тезисы 1-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М. 1996. С. 91-93