Эндосонографические критерии дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита
А.М. Нечипай, д.м.н., проф., М.С.Бурдюков, к.м.н., доц., И.Н. Юричев, к.м.н., И.Ю.Коржева, д.м.н., Д.Ю.Комиссаров, врач-эндоскопист
ГБУЗ ГКБ им. С.П.Боткина , ГБОУ ДПО РМАПО МЗ России
г.Москва
Рак поджелудочной железы (ПЖ) занимает одно из ведущих мест по заболеваемости и смертности среди онкологических заболеваний органов пищеварения. Пик заболеваемости приходится на 60-80 лет. При хроническом панкреатите (ХП) риск возникновения рака ПЖ в 20 раз выше, чем в популяции (Krejs G.J. Pancreatic cancer: epidemiology and risk factors//Digestive Diseases – 2010. – Vol. 28,№ 2. – P.355-358). Диагностика рака ПЖ представляет собой одну из сложных проблем онкологии, заболевание чаще выявляется на терминальной стадии, при этом к моменту установления диагноза резектабельность опухоли не превышает 10-15%, в остальных случаях обнаруживается нерезектабельная опухоль или отдаленные метастазы (Кармазановский Г.Г., Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Яшина Н.И. и др. Хронический псевдотуморозный панкреатит. Возможности дифференциальной лучевой диагностики// Материалы I Конгресса Московских хирургов. Неотложная и специализированная помощь. – Москва, 2005. – С.300; Путов Н.В., Артемьев Н.Н., Коханенко Н.Ю. Рак поджелудочной железы. – М.: Питер , 2005. – 396 С).
В диагностике рака ПЖ широко применяются КТ, МРТ, УЗИ брюшной полости и эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) (Bronstein YL, Loyer EM, Kaur Het al. Detection of small pancreatic tumors with multiphasic helical CT. AJR Am J Roentgenol 2004; 182(3):619-623; Bipat S, Phoa SS, van Delden OM et al. Ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for diagnosis and determining resectability of pancreatic adenocarcinoma: a meta-analysis. J Comput Assist Tomogr 2005; 29(4):438-445), обладающие различной диагностической эффективностью. Гипо- и гипердиагностика, свойственная каждому из этих методов, приводят к неправильной тактике – динамическому наблюдению вместо оперативного лечения при недиагностированном раке ПЖ, либо к необоснованному выполнению панкреато-дуоденальной резекции при ошибочно установленном диагнозе рака ПЖ у больных с ХП. Повышает эффективность диагностики выполнение тонкоигольной биопсии (ЭУС-ТИП) при проведении ЭУС (Suits J, Frazee R, Erickson RA. Endoscopic ultrasound and fine needle aspiration for the evaluation of pancreatic masses. Arch Surg 1999;134(6):639-642; discussion 642-3; Frazee RC, Singh H, Erickson RA. Endoscopic ultrasound for peripancreatic masses.Am J Surg 1997; 174(6):596-598; discussion 598-9).
Морфологическая идентификация характера изменений по биопсийному материалу позволяет в значительном числе случаев установить диагностическую истину при трудном дифференциальном диагнозе между раком ПЖ и индуративным (головчатым) панкреатитом, а выявление мутации KRAS в материале, полученном при ЭУС-ТИП из ткани патологического очага, достоверно связано со злокачественным поражением ПЖ (Khalid A., Dewitt J.Ohori N.P. et al. EUS-FNA Mutation Analysis in Differentiating Autoimmune). Специфичность и чувствительность ЭУС, дополненной ЭУС-ТИП, существенно превосходят аналогичные показатели обозначенных выше диагностических методов.
Дифференциально-диагностические затруднения нередко возникают из-за схожести ЭУС-проявлений псевдотуморозного панкреатита и опухоли ПЖ. ЭУС, в отсутствие возможности проведения ЭУС-ТИП, не позволяет отличать выраженные воспалительные изменения паренхимы ПЖ от опухолевых масс. Несмотря на то, что известны ЭУС-признаки ХП (гиперэхогенность стенки ГПП, его извитость, расширение, дилатация боковых браншей в теле и хвосте ПЖ, наличие внутрипротоковых конкрементов, негомогенность структуры паренхимы, гиперэхогенные включения, выраженные межацинусовые перегородки, дольчатость структуры), исключить на этом фоне наличие опухоли удается не всегда.
Известно, что злокачественные опухоли часто развиваются на фоне предсуществующих и длительно протекающих хронических воспалительных заболеваний ПЖ. Трудно выявить опухоль, находящуюся в измененной в результате длительного, рецидивирующего воспалительного процесса паренхиме ПЖ, когда эти патологические состояния характеризуются схожей эхогенностью.
За период октябрь 2013 г. – декабрь 2015 г. в эндоскопическом отделении ГКБ им. Боткина было выполнено 198 эндосонографических исследований больных с опухолевыми образованиями поджелудочной железы различной локализации. У 153 (77,3%) больных опухоль локализовалась в головке ПЖ, у 29 (14,6%) – в хвосте и лишь у 16 (8,1%) – в теле. Всем больным до проведения эндосонографического исследования были выполнены УЗИ органов брюшной полости, КТ с болюсным контрастированием (157 больных) и МРТ органов брюшной полости ( 153 пациента).
В большинстве случаев ЭУС-картина злокачественного опухолевого поражения ПЖ была представлена очагом неоднородной гипоэхогенной структуры, который содержал анэхогенные (жидкостные) включения, а также дающие акустическую тень гиперэхогенные включения (кальцификаты). Размеры опухоли колебались от 1,0 см до 2,0 см. Однако, такие же изменения мы наблюдали и при ХП. На фоне окружающей паренхимы ПЖ опухолевый очаг имел округлую форму с нечеткими границами – свидетельство его инфильтративного характера.
Все вопросы разрешались после проведения тонкоигольной пункции, которая была выполнена 158 (80%) больным. Морфологическая картина рака ПЖ была получена у 143 (72%) пациентов. У 38 больных (19%) гистологически был верифицирован хронический панкреатит, в 14 случаях ( 7%) материал оказался неинформативным.
Мы пока накапливаем опыт дифференциальной эндосонографической диагностики больных с образованиями ПЖ, но уже сейчас можем позволить себе утверждать, что при опухолевых очагах, размеры которых не превышают 3 см, ЭУС имеет безусловные визуализационные преимущества в сравнении с УЗИ и КТ. Чувствительность ЭУС в наших наблюдениях составила 94% (УЗИ – 78%, КТ – 65%). Сравнение ЭУС, КТ с внутривенным контрастированием и МРТ в диагностике рака ПЖ показало чувствительность 93-, 53- и 67%, соответственно.
РЕЗЮМЕ: Следует признать, что применения отдельного из числа перечисленных методов (КТ, МРТ, ЭУС, АГ) недостаточно для достоверной диагностики очаговых поражений поджелудочной железы, особенно при наличии дифференциально-диагностических затруднений, в т.ч. между раком ПЖ и т.н. индуративным панкреатитом. Оптимизировать решение такой задачи позволяет использование комплекса методов (лучевых, эндоскопических и морфологических) при решающем вкладе ЭУС + ЭУС-ТИП.
