Осложненный холедохолитиаз – диагностика и лечение

Королев М.П., Федотов Л.Е., Аванесян Р.Г., Федотов Б.Л.

Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМУ (зав. каф. проф. Королев М.П.)

Мариинская больница (главный врач проф. Емельянов О.В.)

Санкт-Петербург

В последние 10 лет, значительно увеличилось количество больных с желчнекаменной болезнью. В связи с тем, что «Золотым стандартом» в лечения больных с желчекаменной болезнью и острым холециститом является лапароскопическая холецистэктомия, количество больных с холедохолитиазом также возросло. Осложненный холедохолитиаз в структуре заболеваемости занимает от 2 до 5% пациентов (Стрельников Е.В., Куприянов С.М., Жилин О.В., Topal B., Aerts R.)

Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии занимается лечением данных групп больных на протяжение последних 25 лет. Методики комбинированных вмешательств под ультразвуковым, рентгенологическим и эндоскопическим контролем применяются для лечения пациентов с осложненным холедохолитиазом на кафедре общей хирургии с курсом эндоскопии с 2006 года. На настоящий момент мы обладаем опытом лечения 156 пациентов с диагнозом «Холедохолитиаз», который мы расцениваем как осложненный. В эту группу вошли пациенты:

с запредельно высокими показателями билирубина в крови( 500 ммоль/л) – (16 больных)
с холедохолитиазом при котором удаление конкрементов невозможно по тяжести состояния пациента – (23 пациента)
с неудалимыми корзинкой Дормиа или литотриптером конкрементами из общего желчного протока и общего печеночного протока – (39 больных)
с существующими техническими трудностями при канюляции большого дуоденального соска (наличие одного или нескольких парапапиллярных дивертикулов, аномалии развития фатерова соска) – (73 пациента)
с измененной анатомией желудка и тонкой кишки (перенесенные ранее операции), при которых доставка эндоскопа к большому дуоденальному соску невозможна – (5 больных)

Всем пациентам из вышеописанных групп применялись комбинированные малоинвазивные вмешательства, которые включали в себя антеградные и ретроградные методики на желчных протоках, проводимые под ультразвуковым, рентгенологическим и эндоскопическим контролем как в несколько этапов, так и единовременно.

ЧЧХлС первым этапом лечения, до литоэкстракции, выполнялась у 78 больных. Антеградно проведенный проводник при дивертикулах и аномалиях БДС (для безопасного рассечения последнего) применялся у 73 пациентов. Методика антеградно проведенного манипуляционного катетера в культю желудка или просвет отводящей кишки – у 5 больных с ранее выполненными оперативными вмешательствами на желудке и 12-перстной кишке, для последующего проведения эндоскопа к фатерову соску.

При выполнении вышеописанных вмешательств осложнения встречались у 11 больных (7,4%), летальность составила 1,28% (2 пациента)

Выводы:

комбинированные малоинвазивные вмешательства позволяют практически в любых случаях холедохолитиаза, в том числе и осложненного, выполнить литоэкстракцию
после комбинированной литоэкстракции обязательным условием является антеградная декомпрессия желчевыводящих протоков

Список литературы:

«Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with altered anatomy: How to deal with the challenges?» Tom G Moreels, World Journal Gastrointestinal Endoscopy, 2014 August 16; 6(8): 345-351
«Short-type and conventional single-balloon enteroscopes for endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with surgically altered anatomy: Single-center experience» Tomohisa Iwai, Mitsuhiro Kida, Hiroshi Yamauchi, Hiroshi Imaizumi and Wasaburo Koizumi, Digestive Endoscopy 2014; 26 (Suppl. 2): 156–163
«Эффективность эндоскопических чреспапиллярных вмешательств в условиях многопрофильного лечебного учреждения» Габриэль С.А., Дынько В.Ю., Гольфанд В.В., Цитович Ф.В., Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке» №6 2012г, (Т.14)