Рентгенологические изменения желчных протоков по данным ретроградной  холангиогрфии при опухолевом поражении гепатопанкреатодуоденальной зоны

Завора А.В., Котовский А.Е., Глебов К.Г.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, ГКБ №15 им. О.М. Филатова

Москва

Были проанализированы эндоскопические ретроградные холангиограммы у 158 больных механической желтухой (МЖ) злокачественной этиологии.  Все пациенты были разделены на 3 группы: в 1 группу вошли 102  больных раком поджелудочной железы (ПЖ), во 2 – 29 человек с опухолью общего желчного протока (ОЖП), и в 3 группу – 27 пациентов раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК).

При анализе холангиограмм особое внимание обращали на форму, локализацию стриктуры желчных протоков (ЖП), ее протяженность, конфигурацию, рентгенологическая характеристика «внутренних» границ зоны сужения и обтурации ЖП, состояние ЖП проксимальнее и дистальнее области стриктуры.

У 102 больных раком ПЖ были выделены рентгенологические признаки характерные для поражения ее головки и тела. Для рака головки ПЖ в 45% случаев отмечаются  изменения ЖП в дистальных отделах протока в виде сдавления, деформации и «полного блока» с супрастенотическим расширением неизмененной части ЖП, при этом диаметр внепеченочных ЖП увеличивается более чем в 2 раза, при отсутствии сброса рентгеноконтрастного вещества в двенадцатиперстную кишку (ДПК) в 90% случаев. Границы сужения ровные, четкие; края закругленные; «траектория» ОЖП сохранена с расширением долевых и внутрипеченочных ЖП, проксимальная граница сужения часто «воронкообразная»

У больных с преимущественным поражением тела ПЖ характерны сужения засчет сдавления сдавление ЖП на уровне средней трети ОЖП, при этом видна неизмененная по диаметру и конфигурации дистальная часть ЖП до уровня стриктуры и расширенные отделы ЖП проксимальнее стриктуры. Одним из характерных рентгенологических признаком поражения тела ПЖ является полисегментарное сдавление ЖП, которое отмечено нами у 10% больных. В остальных случаях рентгенологические признаки поражения ЖП при раке головки и тела ПЖ идентичные. Поэтому провести дифференциальную диагностику сразу после выполнения холангиографии практически не представляется возможным, и только ретроспективный анализ рентгенограмм с детальной оценкой рентгенологических признаков при знании точного клинического диагноза позволяет выделить характерные признаки. Однако клинического и практического значения это не имеет, т.к. технологии хирургических и эндоскопических декомпрессионных манипуляций одинаков. (Рис. 1)

	Рис. 1. Схемы вариантов строения и частота встречаемости изменений общего желчного протока при раке головки (а) и тела (б) поджелудочной железы.

У 29 больных причиной желтухи явился рак ОЖП, который  представлял собой протяженное сужение с неровными нечеткими контурами, выраженным расширением проксимальных отделов ЖП и отсутствием изменений диаметра ЖП дистальнее опухоли.        

При дистальных опухолевых поражениях ОЖП на рентгенохолангиограммах отмечается выраженное сужение в дистальном отделе холедоха со значительным расширением вне- и внутрипеченочных ЖП (Рис. 2).

При сравнительном анализе рентгенохолангиограмм больных раком гепатикохоледоха и ПЖ нами выявлено, что отличительной особенностью сужений ЖП  при раке ПЖ является их относительная симметричность и «ровность» контуров в области стриктур ЖП, а при раке гепатикохоледоха отмечается неровность, «изъеденность» контуров протока на фоне тубулярных стенозов. Проксимальные отделы ЖП дилатированы вплоть до внутрипеченочных ЖП.

	Рис. 2.  Схемы вариантов строения и частота встречаемости изменений общего желчного протока при раке гепатикохоледоха.

Во всех 27 случаях рака БСДК при анализе рентгенохолангиограмм нами отмечено характерное, типичное строение ОЖП, с полным блоком в терминальном отделе холедоха и равномерным значительным расширением вне- и внутрипеченочныъх ЖП  (Рис. 3).  

	Рис. 3 Схема типичного варианта строения гепатикохоледоха при раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, анализ эндоскопических ретроградных холангиограмм  позволяет выявить наиболее характерные рентгенологические признаки злокачественного поражения головки и тела ПЖ, ОЖП и рака БСДК, что дает возможность установить правильный диагноз и определить тактику лечения.