По данным мировой статистики распространенность язвенной болезни двенадцатиперстной кишки среди взрослого населения всех стран достигает 10%.
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении язвенной болезни, отмечается рост заболеваемости язвенной болезнью, увеличивается количество пациентов с осложненным течением. От связанных с неадекватным лекарственным лечением больных язвенной болезнью осложнений в Российской Федерации ежегодно умирает около 6 тыс. человек в трудоспособном возрасте.
Целью данного клинического примера является демонстрация командного подхода в ведении больных гематологического профиля, совместно с врачами-эндоскопистами на всех этапах лечения данной группы пациентов.
Подробнее: Динамика эндоскопической картины лечения пациента с malt-лимфомой желудка
В России и других странах Европы болезни сердечно-сосудистой системы занимают первое место среди причин заболеваемости и смертности населения. Сочетание острого коронарного синдрома с поражением слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является дополнительным отягощающим фактором, влекущим за собой ухудшения кровообращения, а также атипичное и более тяжелое течение острого коронарного синдрома (ОКС).
Яковлева З. А., заведующий эндоскопическим отделением ГБУ РБ No 2-ЦЭМП
Максимов Ю. А., врач-эндоскопист эндоскопического отделения ГБУ РБNo 2-ЦЭМП
Тяптиргянова Т. М., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии и лучевой диагностики
г. Якутск
В России и других странах Европы болезни сердечно-сосудистой системы занимают первое место среди причин заболеваемости и смертности населения. Сочетание острого коронарного синдрома с поражением слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является дополнительным отягощающим фактором, влекущим за собой ухудшения кровообращения, а также атипичное и более тяжелое течение острого коронарного синдрома (ОКС).
В настоящее время связь между приемом антикоагулянтов/дезагрегантов и повреждениями ЖКТ четко установлена. Длительное применение антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных препаратов являются провоцирующими факторами в развитии эрозивноязвенной патологии верхних отделов ЖКТ у данных пациентов.
Диагностическая эзофагогастродуоденоскопия для своевременного выявления эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ включена в план предоперационного обследования у всех пациентов с ОКС поступивших в экстренном порядке.
Цель исследования
Изучить эндоскопические особенности эрозивно — язвенных поражений верхних отделов ЖКТ (гастродуоденальных эрозий и язв) у пациентов с острым коронарным синдромом, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии (ОНК) Республиканской больницы No 2центра экстренной медицинской помощи (РБNo 2 ЦЭМП) Регионального сосудистого центра (РСЦ).
Материалы и методы исследования Был проведен анализ результатов эндоскопического исследования у 484 пациентов с острым коронарным синдромом, поступивших на лечение в ОНК РБNo 2 ЦЭМП РСЦ ОНК г. Якутска за 2015 г.
В рамках инвазивной стратегии лечения ОКС всем пациентам в неотложном порядке выполнены коронарографии и чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) с имплантацией или без имплантации стента. Анализируемые пациенты получали антиагрегантную терапию в соответствии с клиническими рекомендациями по ведению ОКС.
Из них 309 (64%) — мужчины, 175 (36 %) — женщин. По национальности русских — 230 (47 %), якутов — 236 (48 %), другой национальности — 18. По возрастной категории 0,6 % пациентов составляют молодые люди 18–30 лет, 3,7 % больных имеют возраст 31–40 лет, 13% — от 41 до 50 лет, 34,1% больных — люди в возрасте 51–60 лет, 31,9 % -от 61–70 лет, от 71 и выше составляют 16,7 %. (табл. 1).
При диагностической ЭГДС в предоперационном периоде выявлены следующие патологии верхних отделов ЖКТ: У 5,4 % (26) пациентов –выявлены эрозии пищевода.
У 40 % (194) пациентов — единичные и множественные эрозии желудка, с преимущественной локализацией в антральном отделе. Эрозии ДПК у 13 % (62) пациентов. Сочетанные гастродуоденальные эрозии — 7,4 % (36) пациентов. Геморрагические эрозии у 4,9% (24) пациентов.
Язвенное поражение желудка и ДПК наблюдались значительно реже. Язва антрального отдела — у 18 (3,7 %)пациентов, тела желудка у 10(2 %) пациентов. Язва ДПК у 6 (4,9%) пациентов.
У 9 (1,8 %) пациентов эрозивные и язвенные дефекты желудка и ДПК были с признаками кровотечения по Forrest 1b — у 1 пациента, F2b — у 5 пациентов, F2С у 3
Для остановки и профилактики при острых эрозивно-язвенных кровотечениях применялись эндоскопические методы гемостаза с ком плексной консервативной терапией. При кровотечениях типа Forrest 1b и 2bс применяли инфильтрационные методы гемостаза (адреналина, спирт-новокаин), аргоно-плазменную коагуляцию и эндоклипирование. Кроме того для снижения числа рецидивов кровотечения, которым был проведен эндоскопический гемостаз, назна- чали внутривенное болюсное введение с последующей непрерывной инфузией ингибиторов протонной помпы. Выбор метода эндоскопического гемостаза зависел от типа источника кровотечения его локализации и размеров повреждения.
Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту
|
Возраст |
Абсол. число |
% |
|
18-30 |
3 |
0,6 |
|
31-40 |
18 |
3,7 |
|
41-50 |
63 |
13 |
|
51-60 |
165 |
34,1 |
|
61-70 |
154 |
31,9 |
|
71 и выше |
81 |
16,7 |
Выводы
Как показал анализ среди пациентов с поражением верхних отделов ЖКТ преобладали мужчины, средний возраст всех пациентов составил 61±10.
Распространенность эрозивно — язвенных поражений верхних отделов ЖКТ у больных с ОКС по данным ЭГДС составила 78 %. При этом эрозивноязвенное поражение в большинстве случаев носит острый характер.
Частота развития гастродуоденальных кровотечений у данной категории пациентов составляет 1,8 %.
Таким образом, полученные результаты исследования демонстрируют широкую распространенность эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка и ДПК у пациентов с ОКС. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности контроля состояние слизистой перед назначением антитромбоцитарной/ антикоагулянтной терапии и проведением ЧКВ пациентом с ОКС. И необходимости профилактики поражения верхних отделов желудка и ДПК при проведении этой терапиии.
В настоящее время рак желудка представляет собой серьезную проблему здравоохранения, занимая второе место в мире по показателю смертности от онкологических заболеваний и четвертое место в структуре онко-заболеваемости,
Гастродуоденальные кровотечения (ГДК), являясь одной из наиболее распространенных причин госпитализаций и смертности во всем мире, на протяжении многих лет остаются серьезной проблемой для врачей разного профиля. До сих пор нет единой тактики ведения больных с ГДК. Несмотря на появление новых поколений лекарственных препаратов и новых эндоскопических методов гемостаза, летальность (5–14%) сохраняется высокой и варьирует в зависимости от возраста, сопутствующей патологии, тяжести кровопотери и возникновения рецидива кровотечения. (Barkun, A.N., 2010; Albeldawi M., 2010; Giday S. A., 2011; Muller-Cerber D., 2013; Masci E., 2014; Georg Kaehler, 2015).
Полип — доброкачественное новообразование слизистой оболочки полых органов ЖКТ. Полипы чаще встречаются у мужчин (60,3%), чем у женщин (39,7%).
Полипы тонкой кишки относятся к группе эпителиальных доброкачественных новообразований. Диаметр полипов различен, варьирует от нескольких мм, до 4–5 см, Могут быть на ножке и широком основании, также бывают единичными и множественными.
В мировой практике одной из проблем при неоперабельном стенозирующем раке выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки является восстановление пассажа кишечного содержимого. С этой целью, как правило, у данной категории больных выполняют гастроили энтеростомию, но наличие различных стом способствует не только усилению психологической травмы, так, же повышен риск и развития осложнений вне зависимости от способа (хирургического, лапароскопического, эндоскопического) ее наложения.
Одной из актуальных проблем неотложной хирургии являются гастродуоденальные кровотечения. [1,3,8]Пути улучшения результатов лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями из верхнего отдела желудочнокишечного тракта многие авторы видят в поиске новых средств и усовершенствовании способов эндоскопического гемостаза на фоне комплексной противоязвенной терапии. [4,5,8]Перспективным, на наш взгляд, является применение гидрофильных гранулированных сорбентов для эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях. [1,3,5,8]
Одной из актуальных проблем хирургии гастродуоденальных кровотечений остается вопрос эндоскопического гемостаза, от которого в наибольшей степени зависит благоприятное течение заболевания у больных с желудочно-кишечными кровотечениями [1,4,8,9].
Цель исследования - дать оценку и определить новые этиопатогенетические факторы развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов различных возрастных контингентов, разработать диагностические критерии для диагностики данных заболеваний в условиях Национального диагностического, лечебного и учебного центра Республики Таджикистан.
Проблема кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта продолжает оставаться актуальной. Такая ситуация определяется большим количеством нозологических форм заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), осложняющихся кровотечениями: собственно язвенной этиологии а также геморрагическими осложнениями, вызываемыми другими причинами. Хирургическое вмешательство по поводу осложненного течения язвенной болезни, а также в связи с коррекцией сопутствующей патологии на фоне язвенного кровотечения не всегда безопасно и часто приводит к неудовлетворительным результатам лечения. Результативность внутриорганных лечебных вмешательства, нацеленных на остановку кровотечения и его рецидивов, определяет дальнейшую тактику лечения не только патологии вызвавший кровотечение, но сопутствующих заболеваний.
Среди «проблемных» заболеваний в ургентной абдоминальной хирургии на протяжении десятилетий считаются гастродуоденальные кровотечения. Несмотря на многочисленные научно-технические достижения и национальные клинические рекомендации РОХ (Российское Общество Хирургов) по язвенным желудочно-кишечным кровотечениям (ЖКК), принятые в 2014 г. до настоящего времени остаются дискутабельными различные варианты лечебно-диагностических подходов к достижению эффективного гемостаза. Лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями — сложная проблема, требующая привлечения значительного количества специалистов, а именно тесного взаимодействия эндоскопистов, хирургов и анестезиологов-реаниматологов. Общая летальность от язвенных ЖКК по ГКБ No 52 составила 2,1%, а послеоперационная летальность по поводу язвенных ЖКК составила 15,4% случаев. Учитывая высокий уровень летальности после экстренных операций по поводу ЖКК и все более популярную активно-выжидательную тактику, именно эндоскопистам отводится наиболее важная роль в лечении гастродуоденальных кровотечений.
Подробнее: Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Аспекты эндоскопического гемостаза
Цель - изучить характер эндоскопических методов лечения больных с нерезектабельными стадиями рака пищевода (РП).
Подробнее: Эндоскопические методы лечения у больных с нерезектабельными стадиями рака пищевода
Применение современных уточняющих эндоскопических методик, таких как узкоспектральная эндоскопия (NBI), увеличительная (ZOOM) эндоскопия, а также — эндосонография позволяет с высокой точностью диагностировать даже крайне редко встречающуюся патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
При неблагоприятном течении язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori (Hp) и активном воспалительном процессе в слизистой оболочке желудка под влиянием факторов окружающей среды, вредных привычек, генетической предрасположенности усиливаются процессы пролиферации, что ведет к развитию и прогрессированию предраковых изменений в эпителии желудка. По данным ряда исследований, повреждения клеток слизистой оболочки желудка, вызывающих метапластические, диспластические изменения в эпителии желудка, связаны с аутоиммунной агрессией, индуцированной Нр. В зонах кишечной метаплазии и железистом эпителии слизистой оболочки желудка с признаками дисплазии выявляют кишечные антигены. Таким образом, ученые полагают, что трофические расстройства и диспластические изменения эпителия желудка сопровождаются антигенной перестройкой по кишечному типу, поэтому у больных язвенной болезни, ассоциированной с Hp, нередко выявляются данные патоморфологические нарушения на фоне кишечной метаплазии.
Подробнее: Язва желудка в сочетании с кишечной метаплазией: объективная визуализация
Ежегодно в нашей стране выявляется более 40 тысяч новых случаев рака желудка, при этом значительная часть пациентов поступает в стационар на третьей или четвёртой стадии заболевания, что приводит к неудовлетворительным результатам лечения, с 5-летней выживаемостью не более 10–12 % и ежегодной летальностью, превышающей 60 % [1,2]. Одним из возможных направлений улучшения результатов лечения является раннее выявление злокачественной опухоли, а также применение малоинвазивных оперативных вмешательств, характеризующихся низким уровнем осложнений и летальности. К числу подобных операций относится эндоскопическая диссекция подслизистого слоя, позволяющая единым фрагментом осуществлять R 0 резекцию слизистой оболочки при раннем раке желудка. При условии строгого соблюдения показаний данная операция прочно зарекомендовала себя в качестве альтернативы хирургическим резецирующим вмешательствам [3], а в некоторых странах стала «золотым стандартом» оперативного лечения подобных больных [4].
Эктазия вен антрального отдела желудка GAVE синдром — редкая, но довольно серьезная причина желудочнокишечных кровотечений, отвечающая за 4% всех неварикозных геморрагии
Широкий спектр диагностических методов определения H.pylori требует оценку их надежности, особенно при наличии осложнений язвенной болезни.
Цель исследования - Анализ результатов пункционной гастростомии под эндоскопическим контролем.
Подробнее: Результаты применения пункционной гастростомии в клинической практике
Среди заболеваний у детей лидирующие позиции занимает патология ЖКТ. При этом велика вероятность воспалительных изменений с развитием дуоденогастральных и дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов.
Подробнее: Клинико-морфологические особенности дуоденогастрального рефлюкса у детей
В настоящее время благодаря внедрению в практику современных малоинвазивных технологий чрескожная эндоскопическая гастростома (ЧЭГ) стала методом выбора при необходимости осуществления длительного (более четырёх недель) энтерального зондового питания.
ЧЭГ является золотым стандартом для прямого доступа в желудок во всем мире благодаря ряду преимуществ, таких как возможность выполнения у пациентов с высоким операционным риском, возможность проведения в условиях отделении реанимации, минимальная седация (нет необходимости в общем наркозе), небольшая длительность операции (15– 45 мин). Помимо этого, уход за гастростомой, наложенной эндоскопическим методом, не требует никаких дополнительных мероприятий, прост и безопасен для больного, отсутствует опасность самопроизвольного зарастания свища, так как он выстлан на всем протяжении слизистой оболочкой желудка [1, 2].
Подробнее: Чрескожная эндоскопическая гастростомия в условиях многопрофильного стационара
Кровотечения из стрессовых язв ЖКТ, в том числе в послеоперационном периоде, остаются камнем преткновения в выборе лечебной тактики [1,3, 4]. Общность терминов «острая язва» в описании стрессовых язв и обострения язвенной болезни с формированием глубокой хронической язвы или объединение столь разных субстратов единой статистикой до сих пор не позволяют сравнивать и оценивать результаты многих публикаций из-за анализа принципиально отличных состояний под одинаковыми названиями [2,5].
Целью работы было оценить влияние эндоскопического гемостаза на тактику лечения больных с симптоматическими (стрессовыми, сосудистыми, ишемическими) язвами верхних отделов ЖКТ.
Подробнее: Возможности эндоскопического гемостаза у больных с острыми язвами верхних отделов жкт
Лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, продолжает оставаться актуальной проблемой ургентной абдоминальной хирургии. В настоящее время оказание неотложной медицинской помощи таким больным немыслимо без применения малоинвазивных эндоскопических технологий. Современная эндоскопия обладает широким арсеналом способов гемостаза, основанных на использовании различных физических, химических и механических средств, не только конкурирующих по доступности, безопасности и эффективности с традиционной хирургией, но и превосходящих последние по несопоставимо меньшим травматичности и стоимости. Несмотря на успехи современной медицины, в течение десятилетий летальность при язвенных кровотечениях находится на уровне 20–30% и не имеет тенденции к снижению, что во многом обусловлено превалированием осложнённых, запущенных форм язвенной болезни, малоэффективной пропагандой здорового образа жизни и плохо организованной диспансеризацией населения. Особую проблему представляет собой лечение больных пожилого и старческого возраста с язвенными кровотечениями, сочетающимися с тяжелой сопутствующей патологией. Эндоскопическое исследование ВО ЖКТ является «золотым стандартом» диагностики, направленной на выявление источника, уточнение его характера и локализации, оценку активности и интенсивности кровотечения, на принятие решения о виде и объеме мероприятий, направленных на достижение эффективного гемостаза. При необходимости, предпринятая трансформация диагностического исследования в лечебное вмешательство направлена на осуществление эндоскопического гемостаза и на профилактику возможного рецидива кровотечения.
Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, проникающего — в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий) — в подслизистый слой. Язвенная болезнь относится к числу широко распространенных заболеваний, встречающихся приблизительно у 10 % населения.
Подробнее: Малигнизированная язва пилорического канала желудка (клинический случай)
В настоящее время, время когда гастроскопия имеется в любой поликлинике и медцентре, а ингибиторы протонной помпы и Н2 блокаторы в разном ценовом диапазоне доступны для большинства слоев населения. Язва желудка и 12 перстной кишки должна исчезнуть или стать крайне редко встречающимся заболеванием, однако этого не происходит.
Подробнее: Осложнения язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки
Язвенные поражения желудка, особенно осложненные кровотечением, нечасто регистрируются у детей. Представляем клинический случай острого верхнего ЖКТ-кровотечения у ребенка младшего возраста с выраженным язвенным поражением желудка
Аяна, 2 года 6 месяцев, соматически здорова. Заболела остро, 17.05.2014 г., когда появилась рвота «кофейной гущей», была экстренно госпитализирована в стационар по месту жительства, где по результатам ЭФГДС предположен рак тела желудка. Морфологическое заключение по биоптатам слизистой оболочки желудка: атрофия слизистой с выраженными грануляциями, выраженной васкуляризацией, диффузными инфильтратами.
Подробнее: Клинический случай: язвенное поражение желудка у ребенка 2,5 лет
Язвенная болезнь (ЯБ) желудка (Ж) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) относится к наиболее частым заболеваниям, встречающимся у 5 15% (в среднем 7 10 %) взрослого населения и занимающим второе место после ишемической болезни сердца, и не имеет тенденцию к снижению [Лазебник Л. Б., Гусейнзаде М. Г., 2007]. Имеется четкая тенденция к увеличению частоты осложненных форм заболевания и летальности при них [Денисова Е. В., Назаров В. Е., 2011]. Кровотечение при ЯБ Ж и ДПК является одним из самых частых и опасных осложнений [Панцырев Ю. М. с соавт., 2003]. Летальность при язвенном кровотечении (ЯК) по данным разных авторов составляет от 10 % до 15 %. Эндоскопический гемостаз является основным методом лечения ЯК. Однако в существующих рекомендациях нет четкого указания, когда и кому следует выполнять контрольное эндоскопическое исследование после проведения гемостаза; имеющиеся показания — «подозрение на рецидив язвенного кровотечения по клинико-лабораторным данным» и «незавершенный гемостаз» являются достаточно размытыми. С другой стороны, отсутствует доказательная база о необходимости выполнения повторной эндоскопии в первые 24 часа после эндоскопического гемостаза.
В статье рассматриваются возможности профилактики кровотечений при эндоскопической резекции слизистой желудка в пределах подслизистого слоя с применением аргоноплазменной коагуляции (АРС). При анализе осложнений установлено, что частота кровотечений резко снижается после удаления полипов более 2,1см. Разработанный метод показал, что аргоноплазменная коагуляция (АРС) может применяться при лечении полипов и раннего рака желудка (РРЖ).
Современной тенденцией развития медицины является доказательный подход к диагностике и лечению заболеваний. Планируемые в отношении пациента мероприятия должны строиться с учетом их эффективности, стоимости, особенностей клинической и эпидемиологической ситуации. В настоящее время для дифференцировки диспепсии на органическую и функциональную используются инструментальные методы исследования. Вопрос о проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) при диспепсии (кому? и когда?) является предметом многочисленных дискуссий специалистов и важным экономическим аспектом. Необходимость назначения верхней эндоскопии пациентам с диспепсическими жалобами разными авторами и в различных клинических ситуациях решается по-разному. На этапе первичной медицинской помощи существуют четыре основные стратегии ведения пациентов с диспепсией: эмпирическое лечение (empiric treatment), немедленная эндоскопия (prompt endoscopy), «тестировать и делать эндоскопию» («test-andscope») и «тестировать и лечить» («testand-treat») [1]. Многими исследователями рекомендуется подвергать эндоскопическому и ультразвуковому обследованию всех пациентов. Эндоскопия обеспечивает возможность раннего выявления структурной патологии, своевременного разграничения органической диспепсии от функциональной. И хотя малигнизация присутствует у 1–3 % пациентов с диспепсией, а пептическая язва в 5–15 % случаев, без проведения ЭГДС для верификации таких диагнозов не обойтись. Однако, учитывая широкую распространенность диспепсии и высокие финансовые затраты на эндоскопию, некоторые исследователи считают нецелесообразным проводить ЭГДС во всех случаях диспепсии.
Ранняя диагностика рака желудочно-кишечного тракта и выбор рациональной тактики лечения — всемирная медицинская проблема. Создание в 70-е годы ХХ века эндоскопического оборудования и ряда диагностических методик открыло перспективы коренных изменений, способствующих благополучному решению этой проблемы, особенно, связанной с возможностью оперативного удаления больших (до 2 см) участков слизистой оболочки органа и его исследованиями.
С тех пор прошло более 40 лет. Как далеко продвинулась наука и практика в лечении онкологических заболеваний, как используются новейшие достижения? Насколько эффективна работа системы здравоохранения в решении самой серьезной не только медицинской, но и социальной проблемы?
Почти 50 лет в России при одной из серьезных проблем неотложной хирургии — желудочно-кишечных кровотечениях применяется эндоскопия, однако, и широкие диагностические и, особенно, лечебные возможности по разным причинам используются недостаточно и требуют популяризации.
Подробнее: К проблеме желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) В.С. Савельев или Forrest?
Больной С., 51год, житель города Благовещенска, из анамнеза — более 20 лет страдает язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, с частыми рецидивами (более 2 раз в год), неоднократно проходил стационарное лечение в гастроэнтерологическом отделении городской больницы. В 2002 году при очередном рецидиве произошло осложнение язвенной болезни в виде пенетрации язвы пилорического отдела желудка в гастро-дуоденальную связку, желчный пузырь и головку поджелудочной железы; декомпенсированный стеноз привратника; желудочно — кишечное кровотечение. В экстренном порядке в городской клинической больнице выполнена операция — резекция 2 / 3 желудка по Бильрот 2. Послеоперационный период без особенностей. После операции количество рецидивов уменьшилось до 1 раза в 2–3 года, язвы возникали в области анастомоза и в отводящей кишке, без осложнений, проходил амбулаторное лечение. С начала осени 2015 года ухудшение общего состояния, похудение, наличие непереваренной пищи в кале, зловонный запах изо рта; сильных болей, характерных для обострения язвенной болезни не отмечал. Самостоятельно принимал противоязвенные препараты (омепразол), без улучшения. В декабре 2015 года обратился в поликлинику к гастроэнтерологу, был направлен на фиброгастродуоденоскопию.
Подробнее: Язвенная болезнь. Интересный случай из практики
Организаторы:
ООО «ЦДКиС»
Офис: Санкт-Петербург,
Выборгское шоссе
Выставка «Коттеджи в Озерках»
Тел. / Факс:
+7(812) 635-70-15
+7(812) 635-70-16
info@cdkscenter.ru
