Эндоскопическая диагностика и лечение редких заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Соколов В.В., Сухин Д.Г., Пирогов С.С., Павлов П.В., Карпова Е.С., Погорелов Н.Н., Волченко Н.Н.

МНИОИ им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ» МЗ РФ

г. Москва

 Применение современных уточняющих эндоскопических методик, таких как узкоспектральная эндоскопия (NBI), увеличительная (ZOOM) эндоскопия, а также — эндосонография позволяет с высокой точностью диагностировать даже крайне редко встречающуюся патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

С использованием данных методов за последние 5 лет в эндоскопическом отделении МНИОИ им. П. А. Герцена были выявлены редко встречающихся заболевания пищевода и желудка, в частности — эозинофильный эзофагит, папилломатоз пищевода, опухоль Абрикосова и фиброваскулярный полип пищевода, а также — эктопированная поджелудочная железа в теле желудка.

Обычно, при стандартном эндоскопическом исследовании, проводимом в условиях поликлинического звена здравоохранения, пациентам с эозинофильным эзофагитом, с учетом предъявляемых ими жалоб на плохое прохождение твердой пищи, выставляется диагноз рака пищевода с эндофитной формой роста и больные направляются в специализированные онкологические учреждения. В период с 2010 по 2015 гг в эндоскопическом отделении МНИОИ им. П.А. Герцена было выявлено 5 случаев эозинофильного эзофагита. Согласно данных литературы (D’Alessandro, 2015), эозинофильный эзофагит — хроническое иммунноопосредованное заболевание, характеризующееся выраженной инфильтрацией эозинофильными лейкоцитами слизистой оболочки пищевода и проявляющийся, в основном, дисфагией. Причины возникновения данного заболевания не до конца изучены, высказываются предположения как об аллергическом его генезе (Spergel JM, 2015), так и об аутоиммунном (LecouffeDesprets M, 2015). Патогномоничными эндоскопическими признаками эозинофильного эзофагита можно считать выявление в пищеводе преходящих кольцевидных сокращений мышечной пластинки слизистой оболочки, продольных углублений слизистой оболочки пищевода на всем протяжении, а также — тонкого белесоватого налета (Muller, 2012). Всем пациентам, с подозрением на эозинофильный эзофагит, нами было проведено эндосонографическое исследование, показавшее лишь незначительное утолщение слизистой оболочки с сохранением дифференцировки всех слоев стенки пищевода. При морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки пищевода определена выраженная эозинофильная инфильтрация ее стромы. Впоследствии все пациенты были направлены в специализированные гастроэнтерологические учреждения для проведения консервативного медикаментозного лечения.

Еще одним редко встречающимся заболеванием пищевода является папилломатоз. Данная патология, в отличие от единичных плоскоклеточных папиллом, встречается крайне редко (менее 0,05 % среди всех новообразований пищевода) и связан с инфицированием вирусом папилломы человека (HPV) высокого онкогенного риска (16, 18, 31). В мировой литературе описаны лишь несколько случаев папилломатоза пищевода. В нашем отделении накоплен большой клинический опыт диагностики и лечения папилломатоза гортани, однако папилломатоз пищевода был выявлен нами лишь в одном случае. В данном клиническом наблюдении у пациента 34 лет, направленного в наш институт с диагнозом «рак пищевода», в среднеи нижнегрудном отделах пищевода были выявлены множественные (более 100) сливающиеся между собой белесоватые листовидные плоскоклеточные папилломы размерами от 0,2 до 0,6 см. Согласно данных литературы, папилломатоз пищевода является предраковым заболеванием с высоким риском малигнизации. Согласно данных литературы, для лечения пациентов с папилломатозом пищевода наиболее часто применяются методы радиочастотной аблации слизистой оболочки, однако применение фотодинамической терапии (ФДТ) также признается эффективным (Kibria R, 2009). В описанном клиническом случае нами было проведено комбинированное лечение — петлевая электрорезекция наиболее крупных папиллом с последующей ФДТ. Пациент находится под строгим динамическим наблюдением, в течение 1 года после лечения рецидива заболевания у него не выявлено.

Опухоль Абрикосова (зернистоклеточная опухоль) относится к редким (менее 0,001 % среди всех опухолей ЖКТ) медленно развивающимся опухолям желудочно-кишечного тракта, развивающихся одновременно, как из эпителиальных, так и из неэпителиальных закладок. Потенциал малигнизации данных новообразований до конца не определен, однако большинство авторов (Galanopoulos M, 2015, Schelling M, 2009) считают его невысоким. Как правило, опухоль Абрикосова, протекает бессимптомно вследствие небольших (до 1 см.) ее размеров и диагностируется случайно после морфологического исследования биоптатов. При эндоскопическом исследовании в белом свете опухоль визуализируется как желтоватое полушаровидной формы не смещаемое образование, слизистая оболочка над ним чаще всего фиксирована. Для дифференциальной диагностики используется эндосонографическое исследование, выявляющее неравномерно гипоэхогенное образование, исходящее из стромы подслизистого слоя стенки пищевода. Нами было выявлено 17 случаев опухоли Абрикосова в пищеводе, наиболее часто опухоли локализовались в шейном и верхнегрудном его отделах пищевода, средний размер новообразования — 0,7 см. Согласно данных литературы (Hong-Qun Wang, 2015) в случаях выявления опухолей размерами менее 1 см с низким уровнем пролиферативной активности (Ki-67 менее 3%) возможно динамическое наблюдение, опухоли с большим (3–10%) индексом пролиферации размерами до 3 см возможно удалить с применением методов эндоскопической резекции слизистой оболочки пищевода, а также — эндоскопической туннельной диссекции. При опухолях размерами более 3 см с высоким уровнем пролиферативной активности рекомендуется радикальное хирургическое вмешательство.

Во всех случаях опухоли Абрикосова в пищеводе нами выполнялась эндоскопическая петлевая электрорезекция слизистой оболочки с последующим ушиванием пострезекционного дефекта клипсами с лечебно-диагностической целью во всех случая, осложнений в процессе вмешательства, рецидивов опухоли после лечения отмечено не было.

Фиброваскулярный полип пищевода — редко встречающееся доброкачественное новообразование пищевода (менее 0,1% от всех заболеваний пищевода), которое относится к быстрорастущим опухолям, развивающимся из стромы подслизистого слоя стенки пищевода (Haytoglu S, 2015). Чаще всего фиброваскулярный полип встречается в проксимальных отделах пищевода и, на начальном этапе развития, характеризуется, как правило, бессимптомным течением. Основной симптом, возникающий у пациентов с фиброваскулярными полипами пищевода– ощущение инородного тела и дисфагия, также у них могут отмечаться не купируемый рефлекторный кашель. Такие больные обычно поступают в онкологические учреждения с предварительным диагнозом «рак пищевода». При эндоскопическом исследовании в белом свете фиброваскулярный полип пищевода визуализируется как овоидное образование крупных размеров, имеющее тонкую, зачастую натянутую, ножку, покрытое неизмененной слизистой оболочкой (Cuk V, 2015). С целью дифференциальной диагностики данной патологии обычно используется эндосонографическое исследование, выявляющее гетероэхогенной эхоструктуры образование с обильной васкуляризацией, исходящее из подслизистого слоя стенки пищевода. Ножка опухоли обычно также гиперваскуляризирована. Основная тактика в лечении больных с фиброваскулярными полипами пищевода — внутрипросветное эндоскопическое или торакоскопическое хирургическое вмешательство (Lobo N, 2016, Mishra PK, 2012). Мы располагаем 4 клиническими наблюдениями пациентов с фиброваскулярными полипами верхнегрудного и шейного отдела пищевода (средний размер — 2,6 см), всем им было выполнено радикальное эндоскопическое удаление методом петлевой электроэксцизии с предварительным лигированием ножки образования пластиковыми лигатурами, осложнений после вмешательства и рецидивов выявлено не было.

Эктопированная поджелудочная железа в стенке желудка достаточно часто (0,5–13% среди всех новообразований верхних отделов ЖКТ) встречается в выходном отделе желудка, случаи выявление таких образований в теле желудка — единичны (Attwell A, 2015). Эктопированная поджелудочная железа в желудке имеет характерную эндоскопическую картину в виде выступающего узлового «подковообразной» формы образования, зачастую — с втяжением и устьем выводного протока в центральной его части. При эндосонографическом исследовании в таких случаях выявляется образование, исходящее из глубокой части слизистой оболочки, зачастую — с наличим гипоэхогенного выводного протока в центре. Редким можно считать случай эктопированной поджелудочной железы размерами 2,5 см в средней трети тела желудка, выявленный в нашем институте, у больной направленной с диагнозом гастроинтестинальной стромальной опухоли. При эндосонографическом исследовании с частотой 20МГц было выявлено, что образование умеренно гипоэхогенно, имеет дольчатую структуру с четко визуализируемым выводным протоком в центре, по результатам тонкоигольной пункции под контролем эндосонографии в образовании была подтверждена ацинарная структура ткани поджелудочной железы. Необходимо отметить, что выполнение форсепт-биопсии из центра эктопированной поджелудочной железы зачастую может быть сопряжено с риском развития в ней острого панкреатита (Lee SJ, 2014). Согласно данных литературы (Gong EJ, 2015), применение метода эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое для удаления эктопированной поджелудочной железы оправдано только в при рецидивирующих панкреатитах, проявляющихся болевым синдромом в эпигастрии, во всех остальных случаях рекомендуется динамическое наблюдение.

Таким образом, выявление редких заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта возможно при знании их эндоскопической семиотики и использовании современных уточняющих эндоскопических методик. Такой подход позволяет не только поставить правильный диагноз, но и провести органосохраняющее внутрипросветное эндоскопическое лечение.