К проблеме желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) В.С. Савельев или Forrest?
Балалыкин А.С., Вербовский А.Н., Филиал 3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского, г. Москва
Курдо С.А., Гвоздик В.В., ЦРБ, г. Реутов
Муцуров Х.С., Хирургическая клиника университета, г. Грозный
Бирюков А.Ю., Овсянников В.Н., ЦРБ, г. Химки
Актуальность
Почти 50 лет в России при одной из серьезных проблем неотложной хирургии — желудочно-кишечных кровотечениях применяется эндоскопия, однако, и широкие диагностические и, особенно, лечебные возможности по разным причинам используются недостаточно и требуют популяризации.
Материалы и методы
Неотложная проксимальная и дистальная эндоскопия при ЖКК нами внедрена в клиническую практику в клинике В. С. Савельева в 1970 г., а первые результаты о 120 исследованиях в 1971 г. на московском хирургическом обществе как содоклад к сообщению В. И. Стручкова с соавт. Члены сообщества молчаливо (с недоверием) восприняли мнение докладчиков об эффективности метода в диагностике и выборе рациональной тактики лечения больных, выступивший в прениях Ю. Е. Березов — отрицательно, а председательствующий А. А. Вишневский предложил накапливать опыт и пожелал успехов.
Накапливаемый опыт, изложенный в сообщениях в 1973–1975 гг., диссертационной работе А. В. Вахидова (1975) и монографии «Эндоскопия органов брюшной полости» (1977) позволил дать оценку эндоскопии при ЖКК.
I. К методике исследования.
- Никаких предварительных вмешательств — ни зондирования, ни промывания желудка. Они лишь могут либо подтвердить факт недавнего кровотечения, либо продолжающегося кровотечения, с известными ошибками.
Очевиден и вред от них — травма слизистой оболочки, подслизистые кровоизлияния и т.д. при отсутствии других более серьезных причин могут привести к неправильным выводам. - Промывание желудка показано при неудаче эндоскопического исследования из-за технических причин — много крови и сгустков. Промывание без аспирации, промывные воды должны исходить самотеком. При промывании может быть допущена ошибка –введение жидкости без проблем, а оттекает меньшее ее количество, из-за создания сгустками крови одностороннего клапана. Следить за количеством оттекаемой жидкости — важное правило.
- Полнота и качество обследования обеспечиваются изменением положения стола и больного на столе, прицельным отмыванием подозрительных участков слизистой оболочки, ретрофлексией и т.д.
- Эндоскопическое диагностическое исследование по показаниям должно перейти в лечебное (цели разные).
- Зондирование желудка иди лучше, дуоденум — обязательное завершение эндоскопии при обнаружении источника кровотечения (или неудаче его).
II. Неотложная эндоскопия открыла широкие возможности диагностики причины кровотечений — эффективность –83–98 %, диагноз не установлен — 2–17 %, ошибки — 1–4 %. Такова картина диагностики в первые сутки с момента поступления больных (в сериях 385, 684, 795 больных в 70–80 годы).
III. Неотложная эндоскопия изменила характер причин кровотечений, если по Юдину и Спасокукотскому у большинства пациентов это была язва, то теперь острые эрозивно-язвенные поражения отмечены у 30 %, синдром Меллори-Вейса — до 6%, варикозное расширение вен — до 4%, т.е. отмечено до 40% неязвенных кровотечений, что, несомненно, определяет трудности выбора рациональной тактики ведения больных и вида лечения.
IV. Эндоскопическая семиотика открыла перспективы определять тактику лечения больных: характер и объем операции хирургической; цель и виды эндоскопических вмешательств, котрыеразнообразн (А. С. Балалыкин, А. В. Вахидов, 1973; В. С. Савельев с с., 1975).
Мы приняли сначала следующую классификацию: I группа — больные (16.8 %) с продолжающимся кровотечением (профузным, умеренным, слабым); II группа (28 % больных) — кровотечения нет, но есть угроза рецидива; III — кровотечения нет, и нет угрозы его рецидива (5%); IV — источник кровотечения в верхних отделах ЖКТ исключен (до 5%).
Учитывая, что в хирургических отделениях всех учреждений РФ поступают (госпитализируют все вид врачей) больные «с подозрением» на ЖКК и хирурги не могут объективно отказать в госпитализации мы изменили классификацию и на первое место поставили больных, у которых либо нет источника кровотечения, либо он есть, но нет никакой угрозы его рецидива. Этих больных мы сразу переводили в терапию и другие отделения.
V. О тактике. С позиции этих классификаций рецидивы кровотечений были у 19.6% в группе больных с продолжающимся кровотечением и 15.5% — в группе с угрозой рецидива.
Исключение экстренных операций при продолжающихся язвенных кровотечениях, а проведение их при рецидивах приводит к плохим результатам — летальность до 60%, а эрозивно-язвенном гастродуодените — до 90–100%.
VI. Лечебная эндоскопия — великое достижение современной хирургии. Ее цели: 1остановка и профилактика кровотечений; 2ускорение процессов заживления поврежденной слизистой оболочки.
Средств лечебной эндоскопии множество: неконтактные метод (аргон, лазер), механические (клипсы), инъекционные и пленкообразующие средства, но оснащенность эффективным оборудованием плохая. Остановить можно любое кровотечение — необходимы средства, опыт бригады и время.
У эндоскопистов одно оружие всегда под рукой — электрокоагулятор, но методика мало эффективна при кровотечениях из артериальных сосудов, неудачи и рецидивы — до 50–70%.
Недостаток эндоскопии больших лечебных учреждений — диагностическая направленность.
Резюме
- Эндоскопия — высокоэффективный метод диагностики причин желудочно-кишечных кровотечений.
- Эндоскопическая классификация — основа строгой и последовательной тактики ведения больных: при невозможности применения и неудачах лечебной эндоскопии, в зависимости от заболеваний показана экстренная хирургическая операция, направленная на остановку кровотечения и спасение жизни больного.
- Лечебная эндоскопия имеет широкие возможности, но должна включать эффективные методы и преследовать разные цели, как метода неотложной помощи, так и планового лечения больного.
Литература
В.С. Савельев, В.М. Буянов, А.С. Балалыкин. Эндоскопия органов брюшной полости. М. «Медицина», 1977. С. 75–84
