Первый опыт симультанной эндоскопической диссекции в подслизистом слое (ESD) при раннем раке желудка и лапароскопической холецистэктомии

Щеголев А.А. ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России

Митичкин А.Е., Матушкова О.С., Вербовский А.Н. 2ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ»

г.  Москва

В настоящее время рак желудка представляет собой серьезную проблему здравоохранения, занимая второе место в мире по показателю смертности от онкологических заболеваний и четвертое место в структуре онко-заболеваемости, уступая раку легкого, молочной железы и колоректальному раку.

По данным Японского общества гастроэнтерологической эндоскопии, к раннему раку желудка относят тяжелую дисплазию эпителия или высокодифференцированную аденокарциному желудка с инвазией в пределах слизистой оболочки и/или внутренней части подслизистого слоя (SM1) при отсутствии метастатического поражения регионарных лимфоузлов (Тis-T1-N0M0). В Японии ранние формы диагностируются в 50 % случаев от общего числа больных раком желудка, тогда как в Европе, США и России этот показатель составляет порядка 5–10 %. Выполнение эндоскопического исследования с хромоскопией, увеличительной, узкоспектральной, аутофлюоресцентной эндоскопией и т.д. с последующей прицельной биопсией позволяют нам с большим процентом диагностировать ранние формы рака желудка.

Первыми удаление полиповидного новообразования желудка эндоскопически выполнили в 1970 году в Японии K. Tsuneoka и T. Uchida, а в России Балалыкин А. С. (1972) в клинике В. С. Савельева. В 2001 году японскими специалистами впервые был представлен метод эндоскопической диссекции в подслизистом слое (endoscopic submucosal dissection — ESD), позволяющий выполнить резекцию слизистой оболочки при раннем раке желудка единым блоком площадью более 2 см. Существуют следующие расширенные показания (T. Gotoda) к выполнению ESD при ранней неоплазии желудка: 1дифференцированная аденокарцинома в пределах слизистой оболочки любых размеров без изъязвления; 2дифференцированная аденокарцинома в пределах слизистой оболочки с изъязвлением, но площадью менее 30 мм; 3дифференцированная аденокарцинома с инвазией в наружный отдел подслизистого слоя (SM1), но площадью менее 30 мм; 4недифференцированная аденокарцинома в пределах слизистой оболочки, без изъязвления и менее 20 мм.

Клиническое наблюдение

У пациентки К., 71 год, и/б 160155, при амбулаторном обследовании в ГБУЗ ГКБ им. Ф. И. Иноземцева ДЗМ во время проведения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) выявлено образование тела желудка плоско приподнятой формы тип 0-IIа (Парижская классификация, 2002) до 8 мм (Рис. 1). При осмотре в режиме узкоспектральной эндоскопии (NBI) заподозрена ранняя неоплазия (Рис. 2). По данным гистологического исследования — высокодифференцированная аденокарцинома. Больная дообследована, при компьютерной томографии органов грудной и брюшной полостей — картина холецистолитиаза, данных за первичную опухоль желудка и регионарное метастазирование не обнаружено. По данным эндосонографического исследования — картина эпителиальной неоплазии тела желудка — плоско-приподнятый тип 0-IIа, без признаков инвазии подслизистого и мышечного слоев (Рис. 3).

21.12.2015 г. под эндотрахеальным наркозом выполнено симультанное оперативное вмешательство. Первый этап — резекция слизистой оболочки желудка с диссекцией в подслизистом слое. Применяли видеоэндоскопическую систему EVIS EXERA II серии 180, гастроинтестинальный видеоэндоскоп GIF-Q180, электрохирургические ножи «DualKnife» и «HookKnife», распыляющий катетер, одноразовую иглу-инжектор, мягкий дистальный прозрачный колпачок, щипцы захватывающие «Coagrasper» и эндоскопические клипсы (Olympus, Япония). С целью определения границ образования выполняли хромоскопию, посредством распыления на поверхность 0,2% раствора индигокармина. Разметка границ производилась при помощи эндоскопического ножа «DualKnife» в режиме спрей-коагуляции, отступив от края опухоли 0,5 см (Рис. 4). Далее в подслизистый слой введен раствор гидроксиэтилированного крахмала «Венофундин» с добавлением в него индигокармина и адреналина (1:1000). Выполнен окаймляющий циркулярный разрез по окружности образования, при помощи прозрачного эндоскопического колпачка, фиксированного на дистальном конце эндоскопа, визуализирован подслизистый слой, посредством приподнимания им края рассеченной слизистой оболочки, и поэтапно выполнена диссекция подслизистого слоя (Рис. 5). Образование извлечено наружу (Рис. 6). Кровотечения, возникшие в процессе диссекции подслизистого слоя остановлены при помощи коагуляционного граспера. Крупные сосуды, прилегающие к мышечной пластинке были клипированы эндоскопическими клипсами фирмы Olympus, Япония (Рис. 7).

После выполненного эндоскопического вмешательства, вторым этапом пациентки ыполнена лапароскопическая холецистэктомия, Патологических изменений со стороны висцеральной брюшины в области желудка обнаружено не было.

По данным гистологического заключения края резекции со слабо выраженным воспалением и атрофией отдельных желез; образование представлено участками кишечной метаплазии, тяжелой дисплазией желез и фокусами высокодифференцированной аденокарциномы в пределах слизистой оболочки до собственной мышечной пластинки. Через три недели после ESD больной выполнена контрольная ЭГДС: в теле желудка опре делялся дефект слизистой оболочки до 9 мм, покрытый фибрином, с фиксированными эндоскопическими клипсами в дне ( Рис. 8). Тест на Н. Pilory показал высокую уреазную активность. Пациентке проведена эрадикационная терапия. Запланировано проведение ЭГДС через 3 месяца после выполненной ESD, с забором биопсийного материала.

	Рис 1		Рис 2
	Рис 3		Рис 4
	Рис 5		Рис 6
	Рис 7		Рис 8

Заключение

Метод эндоскопической диссекции подслизистого слоя при раннем раке желудка является новым и перспективным органосохраняющим лечебным направлением и при строгом соблюдении критериев отбора больных может стать достойной альтернативой традиционным хирургическим вмешательствам.