Малигнизированная язва пилорического канала желудка (клинический случай)

Карпенко О. В., врач-терапевт кабинета превентивной гастроэнтерологии консультативной поликлиники

Сницаренко Е. Н., заведующая терапевтическим отделением консультативной поликлиники

Бредихина Е.В., врач-эндоскопист консультативной поликлиники

Жандаров М. Ю., врач-паталогоанатом группы паталогоанатомического исследования кабинета клеточных технологий ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека»

г. Гомель, Беларусь

Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, проникающего — в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий) — в подслизистый слой. Язвенная болезнь относится к числу широко распространенных заболеваний, встречающихся приблизительно у 10 % населения.

Язва желудка (Ulcus gastrica) и/или двенадцатиперстной кишки— локальный дефект тканей стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, достигающий мышечного слоя, с перифокальными изменениями тканей воспалительного или деструктивного характера. В отличие от эрозии (поверхностного дефекта слизистой), язва заживает с образованием рубца. В большинстве случаев (85 %) язвы бывают одиночными и реже (15 %) множественными. Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. У лиц молодого возраста преобладают дуоденальные язвы — 16:1 (в возрасте старше 60 лет — 2:1).

Наряду с язвенной болезнью как самостоятельной нозологической формой в настоящее время принято выделять вторичные, симптоматические язвы и гастродуоденальные язвы, возникающие при воздействии известного этиологического фактора — стресса, нарушения местного и регионарного кровообращения, приема нестероидных противовоспалительных средств и др.

С современной точки зрения, патогенез язвенной болезни представляется как результат нарушения равновесия между факторами агрессии желудочного сока и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время установлено, что важнейшую роль в данном патогенезе играют микроорганизмы Helicobacter pylori (HP). В пользу этого является частое обнаружение HP при язвенной болезни (до 75 % при язвах желудка и 95 % при дуоденальных язвах); заживление язв после антихеликобактерной терапии; связь рецидива гастродуоденальных язв с сохранением HP. Но всю проблему этиологии язвенной болезни нельзя свести только к инфекции HP. Курение, алкоголь и некоторые лекарства (НПВС и кортикостероиды) увеличивают вероятность заболевания язвенной болезнью, главным образом, за счет ослабления защитного барьера слизистой. Образованию язвы способствуют частые и повторные стрессы, принадлежность к психологическому типу А. Имеют значение генетические особенности. Распространение болезни среди ближайших родственников больного выше, чем в популяции. Дуоденальная язва чаще встречается у лиц с 0 (I) группой крови.

В настоящее время наиболее информативным в диагностике язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки является эндоскопическое исследование, которое визуально подтверждает наличие язвенного дефекта, позволяет уточнить его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки. При проведении эндоскопического исследования имеется возможность произвести прицельную биопсию, которая позволяет оценить характер изменений слизистой оболочки в крае язвы, в периульцерозной зоне и гарантирует точность диагноза на морфологическом уровне. Эндоскопическое исследование не только выявляет язвенный дефект, но и обеспечивает контроль за его заживлением, дает возможность проводить лечебные процедуры (остановка кровотечения, местное лечение язвы), а также некоторые функциональные пробы.

В двенадцатиперстной кишке одиночные язвы встречаются в 95% случаев, а множественные — в 5% случаев. Чаще всего встречается локализация язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки (в 41,6% случаев). При таком расположении язвы в основном наблюдаются типичные клинические симптомы. Наиболее характерным осложнением язвы луковицы двенадцатиперстной кишки является ее перфорация.

Чаще язвы желудка располагаются по малой кривизне в препилорическом и пилорическом отделах, реже — в субкардиальном и кардиальном отделах. Около 90% язв желудка располагаются на границе между зонами желудочных и пилорических желез, что соответствует участку стенки желудка, ограниченному передними и задними косыми волокнами и круговым слоем мышц стенки желудка. В этом месте при перистальтике желудка наблюдается наибольшее растяжение его стенки. Язвы пилорического канала, по данным различных авторов, встречаются у 2,1–7,8 % больных язвенной болезнью. Обычно язвы располагаются в области перехода слизистой оболочки желудка в слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки там, где сфинктер привратника отделяется от круговых мышц кишки. В этом месте при перистальтике имеется наибольшее растяжение стенки. Язвы пилорического канала необходимо строго отграничивать от язв луковицы двенадцатиперстной кишки, поскольку они имеют своеобразную клиническую картину и могут озлокачествляться, что совершенно не свойственно дуоденальным язвам. Переход хронической язвы двенадцатиперстной кишки в рак — исключительно редкое явление. Среди комбинированных осложнений наиболее часты перфорация и кровотечение, кровотечение и пенетрация.

Важность разграничения дуоденальной язвы и пилорического отдела желудка хотелось бы продемонстрировать на клиническом случае.

Пациент Л, 1979 г.р., обратился к терапевту по месту жительства с жалобами на тяжесть, боли в эпигастрии натощак. В поликлинике по месту жительства 13.11.2015 г ему проведена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Эндоскопически выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кишки 1,5*1,5*0,5. Результат биопсии: хронический умеренновыраженный слабоактивный гастрит с очаговой полной кишечной метаплазией, слабовыраженной атрофией, НР(+). Пациент госпитализирован в терапевтическое отделение стационара, где проводилось помимо антихеликобактерной и антисекреторной терапии лечение актовегином и физиотерапевтическая терапия.

На контрольной ФГДС от 24.11.2015 г., выполненной по месту жительства, картина без динамики, но биопсия не взята. По назначению участкового врача проведена рентгеноскопия желудка, которая выявила грубую деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки. УЗИ органов брюшной полости и стандартные клинические анализы крови патологии не выявили. Контроль ФГДС от 22.12.2015 г. (по месту жительства) позволил заподозрить малигнизированную язву пилорического канала, но результат биопсии был аналогичен предыдущему. Пациент был направлен участковым терапевтом в Центр превентивной гастроэнтерологии (ЦПГ) ГУ «РНПЦ РМиЭЧ» г. Гомеля для консультации и определения тактики ведения. При обследовании в ЦПГ на ФГДС от 06.01.2015 г. в пилорическом отделе по задней стенке с переходом на луковицу двенадцатиперстной кишки, определялся язвенный дефект неправильной формы, размерами 1,5 на 1,0 см., с четкими краями, глубоким дном, в области которого определялись некротические массы. На гистологии выявлена высокодифференцированная аденокарцинома желудка с наличием опухолевых эмболов в сосудах МЦР. Пациент направлен в онкологический диспансер к онкологам для проведения дальнейшего лечения и наблюдения.

Данный клинический случай наглядно подтверждает необходимость онконастороженности на всех этапах диагностики и консервативного лечения язвенной болезни, особенно при выявлении язвы в пограничном отделе пилорического канала.