Возможности эндоскопического применения гемостатического препарата «Гемоблок» в комплексном лечении осложненного течения эрозивно-язвенной патологии верхнего отдела пищеварительного тракта

Терещенко С.Г., д.м.н., руководитель эндоскопического отделения

Мечева Л.В., м.н.с. эндоскопического отделения


ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского»


г. Москва

Проблема кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта продолжает оставаться актуальной. Такая ситуация определяется большим количеством нозологических форм заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), осложняющихся кровотечениями: собственно язвенной этиологии а также геморрагическими осложнениями, вызываемыми другими причинами. Хирургическое вмешательство по поводу осложненного течения язвенной болезни, а также в связи с коррекцией сопутствующей патологии на фоне язвенного кровотечения не всегда безопасно и часто приводит к неудовлетворительным результатам лечения. Результативность внутриорганных лечебных вмешательства, нацеленных на остановку кровотечения и его рецидивов, определяет дальнейшую тактику лечения не только патологии вызвавший кровотечение, но сопутствующих заболеваний.

В настоящее время в клинической практике появилось новое гемостатическое средство местного применения — препарат «Гемоблок». «Гемоблок» является местным гемостатиком и зарегистрирован в РФ как медицинское изделие. В его состав входит неполная серебряная соль полиакриловой кислоты, содержащая наночастицы серебра, это обусловливает выраженное бактерицидное и бактериостатическое действие гемоблока. Гемостатический эффект достигается в течение 1–2 мин. за счет образования Гемоблоком сгустка с белками плазмы крови (главным образом, альбумином). Последние исследования, проведенные в лаборатории Московского областного НИИ крови, показали, что механизм действия гемоблока не зависит от концентрации белковых кровесвертывающих факторов в плазме крови, но зависит, главным образом, от содержания альбумина.

На первом этапе действия препарата складывается полиакриловая матричная структура, содержащая молекулы альбумина в ячейках полиакриловой матрицы. Такая структура является первичной и во время ее существования невелико, поскольку полиакрилат-анион не устанавливает сильные связи с молекулами белка и удерживается лишь за счет слабых взаимодействий. Однако эта структура является первичным организатором устойчивой пленки.

На следующем этапе ионы серебра восстанавливаются молекулами альбумина, образуя устойчивый комплекс: полиакрилат-анионы образуют прочную связь с положительно заряженными молекулами белка. Такая структура упаковывается в несколько микрослоев, создавая прочную полиметакрилатную пленку на поверхности раны. При этом восстановленное металлическое серебро в комплексе с белками является мощным бактерицидным фактором, что предупреждает вторичные инфекции при использовании гемоблока. В дальнейшем поверхностная структура гемоблок-белок замещается фибрином. А полиакрилатная матрица плазмолизуется в течение суток.

Цель настоящего исследования — оценка эффективности эндоскопического гемостаза препаратом «Гемоблок» у больных с гастродуоденальными кровотечениями.

Под наблюдением находилось 66 пациентов с осложненным течением эрозивно-язвенной патологии верхнего отдела пищеварительного тракта. Среди них было 56 мужчин и 10 женщин. Больные были в возрасте от 24 до 82 лет, среднее значение возраста пациентов составило 62,2±3,5 года. По возрастным группам больные распределились следующим образом: 15–29 лет — 4, 30–44 года — 14, 45–59 лет –10, 60–74 года — 32, более 75 лет — 6.

По локализации поражений: в желудке у 36, в двенадцатиперстной кишке (ДПК) — у 12, в оперированном желудке — у 4, сочетанные поражения в желудке и в ДПК отмечены у 14. Одномоментное наличие эрозивных и язвенных дефектов отмечено у 28 пациентов, только эрозий у 30, только язв у 8. Размер язв составил от 6 мм до 20 мм, среднее значение размера язвенного дефекта было равно 9,8±0,6 мм.

Всем больным на фоне продолжающегося кровотечения было проведено орошение эрозивно-язвенных дефектов препаратом «Гемоблок» через катетер, проведенный в инструментальный канал эндоскопа. При выявлении кровотечения из язвы при наличии тромбированного сосуда в дне после орошения «Гемоблоком» гемостаз дополняли эндоскопическим клипированием.

Сочетанные эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК имели место у 16 пациентов в возрасте от 61 до 74 лет, среднее значение возраста составило 70,3±2,0 года. При этом эрозивное поражение желудка и ДПК отмечено у 8 пациентов, наличие язвы в ДПК на фоне эрозивного поражения одновременно желудка и луковицы ДПК имелось у 8 больных. Размер язв был от 6 до 20 мм, в среднем составил 12,2±1,1 мм. Множественные эрозии в дне и теле желудка выявлены в 6 наблюдениях, в антральном отделе — в 10. Язвы ДПК в 4 наблюдениях локализовались на передней стенке и в 4 на задней стенке. Лечебное эндоскопическое вмешательство привело к остановке кровотечения при эрозивном поражении у 8 больных (100 %), при эрозивно-язвенном у 6 (75%).

Эрозивно-язвенное поражение желудка имело место у 20 пациентов в возрасте от 42 до 74 лет, среднее значение возраста составило 55,3±4,5 года. Только эрозии желудка отмечены у 5 пациентов, наличие язвы в желудке дополнялось его эрозивным поражением у 16 больных. Размер язв варьировал от 6 до 20 мм, в среднем составил 10,6±0,9 мм. Кровотечение из множественных эрозий проксимальных отделов желудка отмечено у 4 больных. Кровоточащие язвы располагались в 4 наблюдениях на передней стенке желудка, в 6 — на задней, в 2 — по большой кривизне антрального отдела желудка, в 4 — в средней трети тела желудка на передней и задней стенке. Эндоскопический гемостаз был эффективным при эрозивном поражении у 4 больных (100%), при язвенном поражении в сочетании с эрозиями у 12 (75 %).

Кровотечения из эрозивно-язвенных дефектов луковицы ДПК имели место у 8 пациентов: 4 мужчин и 4 женщин в возрасте от 24 до 86 лет, среднее значение возраста составило 48,4±9,1 года. Кровоточащая язва луковицы 12 перстной кишки была у всех 8 больных с локализацией у 4 на передней стенке, у 2 — на нижней и у 2 на верхней. В 4 случаях кровотечения из язвенных дефектов усугублялись капиллярным кровотечением из множественных эрозий. Размер язв был от 7 до 15 мм, в среднем составил 9,2±0,7 мм. Эндоскопический гемостаз был эффективным у 8 (100 %) больных.

Кровотечения из эрозивно-язвенных поражений зоны анастомоза оперированного желудка имели место у 4 пациентов: у 2 мужчин и 2 женщин в возрасте от 72 и 78 лет. Положительный результат эндоскопического гемостаза орошением препаратом «Гемоблок» был достигнут во всех наблюдениях (100%).

«Гемоблок» для достижения стабильного гемостаза при кровотечениях из эрозий и язв ВОПТ применяли так же у больных при проведении экстренной и срочной хирургической коррекции сердечно-сосудистой патологии (реконструктивные операции на коронарных артериях, магистральных артериях и аорте). Эрозивноязвенные поражения ВОПТ у данного контингента больных широко распространены и являются относительным противопоказанием к оперативному вмешательству по поводу основного заболевания.

Под наблюдением было 18 пациентов: 14 мужчин и 4 женщины в возрасте от 40 до 84 лет, среднее значение возраста составило 66,5±5,2 года. У 3 больных были выявлены язвы (до 10 мм в диаметре) антрального отдела желудка, у 2 пациентов единичные язвенные дефекты размером 5 мм локализовались в луковице ДПК и сочетались с множественными эрозиями желудка. У 8 больных эрозии локализовались в желудке, у 5 — в ДПК, у 3 было сочетанное эрозивное поражение желудка и луковицы ДПК.

Эндоскопический гемостаз был эффективным у всех 18 (100%) пациентов, что позволило провести и закончить оперативное вмешательство по поводу основного заболевания, избежав возможной дополнительной кровопотери из-за возникновения гастродуоденальных кровотечений. В процессе динамического наблюдения в послеоперационном периоде при контрольной гастроскопии производили дополнительный профилактический эндогемостаз (орошение эрозий препаратом «Гемоблок»). Рецидив кровотечения, потребовавший экстренного эндоскопического вмешательства и повторного гемостаза, был у 2 пациентов. При эндоскопическом исследовании у одного из них были выявлены две острые язвы субкардиального отдела желудка, у другого — остая язва луковицы ДПК, активность язвенного кровотечения по Forrest у обоих пациентов была оценена как 1B. Проведен эндоскопический гемостаз (орошение «Гемоблоком» в сочетании с клипированием). Оба пациента в дальнейшем, имели летальных исход, обусловленный основным заболеванием, а именно его осложнениями в раннем послео перационном периоде.

Выводы

Применение гемостатического препарата «Гемоблок» в комплексном лечении эрозивно-язвенной патологии ВОПТ, осложненной кровотечением, патогенетически обосновано. Эндоскопическое применение данного препарата позволяет не только достигнуть гемостаза, но и провести полноценную срочную хирургическую коррекцию сердечно-сосудистой патологии у больных с сопутствующим эрозивно-язвенным поражением ВОПТ, существенно снижая риск дополнительной кровопотери, возникающий на фоне введения антикоагулянтов.