Кузьмин-Крутецкий М.И., проф., д.м.н., зав. кафедры эндоскопии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова», науч. рук. отделения эндоскопии Санкт-Петербургского научноисследовательского института скорой помощи им. И. И. Джанелидзе

Сафоев М.И., к.м.н., заведующий отделения эндоскопии, Каримова Л.И., врач-эндоскопист, Сергеева А. М., м.н.с. лаборатории клинического питания, врач-гастроэнтеролог городского панкреатологического центра Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе

г. Санкт-Петербург

Введение

В настоящее время благодаря внедрению в практику современных малоинвазивных технологий чрескожная эндоскопическая гастростома (ЧЭГ) стала методом выбора при необходимости осуществления длительного (более четырёх недель) энтерального зондового питания.

ЧЭГ является золотым стандартом для прямого доступа в желудок во всем мире благодаря ряду преимуществ, таких как возможность выполнения у пациентов с высоким операционным риском, возможность проведения в условиях отделении реанимации, минимальная седация (нет необходимости в общем наркозе), небольшая длительность операции (15– 45 мин). Помимо этого, уход за гастростомой, наложенной эндоскопическим методом, не требует никаких дополнительных мероприятий, прост и безопасен для больного, отсутствует опасность самопроизвольного зарастания свища, так как он выстлан на всем протяжении слизистой оболочкой желудка [1, 2].

Материал и методы

В ГБУ НИИ СП им. профессора И. И. Джанелидзе с 2011 по 2015 г. ЧЭГ была произведена 211 пациентам. Мужчин было 109 (51,7 %), женщин –102 (48,3 %). Возраст пациентов варьировал от 20 до 85 лет (средний возраст — 52 года).

Показаниями для проведения данной операции у этих больных, чаще всего (у 186 пациентов –88,2 %), являлись неврологические заболевания, повлекшие за собой нарушения глотания: острое нарушение мозгового кровообращения как по ишемическому, так и по геморрагическому типам, черепно-мозговые травмы, парез голосовых связок, отравления нейротропными лекарственными веществами, анорексии, реже — трахеопищеводный свищ (у 11 пациентов –5,2 %), опухоль нижней трети пищевода с переходом на кардию и верхнюю треть желудка (у 2 пациента –0,9 %), опухоль глотки (у 1 пациента — 0,5 %), ожог пищевода (у 1 пациента — 0,5%). ЧЭГ так же выполнялась по экстренным показаниям в условиях шоковой операционной пациентам с сочетанной и челюстно-лицевой травмой перед шинированием (у 10 пациентов — 4,7%).

Использовалась гастростомическая трубка фирм « NUTRICIA», «Kangaroo» и «COOK» (диаметр трубки — от 18 до 24 Fr). Выполнялась методика «на себя» (pullthrough) по Gauderer-Ponsky.

Наложение гастростомы выполнялось двумя врачами хирургами-эндоскопистами. Больному с целью достижения седативного эффекта внутривенно вводился Пропофол (2–2.5 мг/кг). Первым этапом была проведена видеоэзофагогастродуоденоскопия. При осмотре желудка, проводилась диафаноскопия передней брюшной стенки, в результате которой была выявлена и отмечена наиболее яркая точка, что соответствовало месту непосредственного прилежания передней стенки желудка к передней брюшной стенке. Далее был проведен второй тест — в отмеченном месте проводили пальпацию передней брюшной стенки под контролем эндоскопа, при которой в желудке должно определяли чётко выраженное вдавление, образуемое пальцем (рис. 1). Передняя брюшная стенка, обрабатывалась антисептическими растворами и обкладывалась стерильным материалом. Под местной анастезией (15 мл. 0,25 % раствора Новокаина) приступали к следующему этапупроизводили разрез кожи длиной 0,5–1,0 см. Далее, под контролем эндоскопа производили пункцию передней брюшной стенки и передней стенки желудка пункционной иглой из комплекта одной из выше указанных фирм (рис.2). Через пункционную иглу проводили нить в желудок, в дальнейшем захватывали ее биопсийными щипцами и выводили вместе с эндоскопом наружу через рот. Нить, после извлечения из ротовой полости, обрабатывалась стерильной салфеткой, смоченной 70 % раствором этилового спирта. К обработанной нити привязывали гастростомическую трубку, имеющую на одном конце диск для внутренней фиксации. Далее производили тракцию за нить со стороны брюшной полости, и через пункционное отверстие желудка на переднюю брюшную стенку выводили гастростомическую трубку. При контрольной гастроскопии диск для внутренней фиксации плотно прилегал к стенке желудка (рис. 3). Трубка фиксировалась к коже. Следующим этапом на гастростомическую трубку накладывали наружное удерживающее кольцо, клапан гастростомы и коннектор для соединения со шприцом или системой (рис. 4).

Длительность эндоскопического вмешательства в период освоения методики составляла в среднем до 45 мин, однако в дальнейшем, среднее время проведения операции сократилось до 15 мин.

При наличии у пациента относительных противопоказаний: субтотальная резекция желудка; вентральные грыжи, ожирение высокой степени (4 пациента –1,9%)– мы использовали сочетание ЧЭГ и лапароскопического метода, т.е. устанавливали гастростому под контролей лапароскопа.

Результаты и обсуждения

Показаниями для ЧЭГ являются: длительные нарушения глотания, обусловленные неврологической патологией, анорексии, ЧЭГ показана больным раком пищевода с выраженным интоксикационным синдромом, при условии возможности проведения гастроскопии, для коррекции у них гомеостаза с помощью нутритивной поддержки [3, 7]. ЧЭГ в экстренном порядке производится при ранениях пищевода — как предварительный этап основной операции на пищеводе, трахеопищеводные или бронхопищеводные свищи, при челюстно-лицевых травмах.

Выделяют абсолютные и относительные противопоказания к ЧЭГ [4, 7, 8]:

• Абсолютные противопоказания: фарингеальная или эзофагеальная непроходимость, не позволяющая проводить гастроскопию; непроходимость желудка или кишечника, не позволяющая применить энтеральное питание; противопоказания для энтерального питания (анурия, острый тяжелый панкреатит); коагулопатия (риск значительной кровопотери); выраженный асцит; терминальные состояния.
• Относительные противопоказания: осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; субтотальная резекция желудка; вентральные грыжи; выраженная портальная гипертензия (выраженная гепатомегалия, спленомегалия); ожирение высокой степени; перитониальный диализ.

Осложнения, которые возникают во время и после гастростомии 4,5–5,5% [5,6].

• Интраоперационные (до 2,5 %): кровотечение, перфорация, аспирация.
• Послеоперационные (до 3,0 %): гастро-колоно-кожные свищи или толстокишечная непроходимость, перитонит, развивающиеся при случайной пункции ободочной кишки, перистомальные инфекции, развитие травматических эрозий или язв на противоположной от гастростомы стенке и под диском внутренней фиксации.

Осложнения, развивающиеся вследствие неправильного ухода за стомой (4%) [5,6]:

• непроходимость зонда (закупорка), являющаяся следствием введения густой смеси или лекарственных веществ;
• «бампер»синдром — разрастание слизистой оболочки над диском для внутренней фиксации с полной закупоркой внутреннего отверстия зонда.

Несмотря на это, ЧЭГ находит все большее место в хирургической практике.

В наблюдаемой нами группе возникали следующие интра и послеоперационные осложнения: нагноение послеоперационной раны (у 8 пациентов — 3,8%), которое устранено после хирургичеcкой обработки и дренирования раны, выпадение гастростомической трубки вследствие перемены положения пациента (у 5 пациентов — 2,4%), этим пациентам гастростома установлена повторно, ранение печени (1 пациент –0,5 %). Летальных исходов не было.

Наложение гастростомы было временно отменено из-за выявленных во время предварительной видеоэзофагогастродуоденоскопии язв желудка и двенадцатиперстной кишки с признаками состоявшегося кровотечения — у 6 пациентов (2,8%). ЧЭГ была выполнена после курса противоязвенной терапии.

Замена гастростомической трубки из-за ее закупорки была проведена 6 пациентам (2,8%). При этом в трех случаях она была наложена за 1 год до этого.

Необходимо отметить, что гастростома была удалена 28 пациентам (13,3 %), вследствие полного восстановления функции глотания.

Рис. 1. Вдавление по передней стенке антрального отдела желудка,  образуемое пальцем	Рис. 2. Пункция передней брюшной стенки иглой из комплекта гастростомы	Рис. 3. Диск внутренней фиксации, плотно фиксированный к передней стенке антрального отдела желудка

Выводы

Так как ЧЭГ является малоинвазивным вмешательством, ее можно проводить как в операционной, так в отделении реанимации (при условии соблюдения всех правил антисептики).

Для профилактики закупорки гастростомической трубки после введения смеси мы рекомендуем обязательно промывать гастростому 20 мл кипяченой воды.

Начинать вводить энтеральное питание следует следующим образом:

1. в 1-е сутки, после установки гастростомы рекомендовано вводить глюкозоэлектролитную (например, Регидрон) смесь в объёме 500 мл, капельно, со скоростью 100 мл/ч; 

2. На следующие сутки объём глюкозоэлектролитной смеси увеличивается до 1000 мл и начинает вводиться питание в объёме 500 мл, со скоростью 60–70 мл в час; 

3. На 3 сутки пациенту вводят питание и глюкозоэлектролитную смесь в полном объёме в виде болюсов (с помощью шприца Жане). 
Следует подчеркнуть достаточную простоту этих мероприятий, которая позволяет больным или родственникам больных самостоятельно вводить электролитное питание и совершать ежедневный уход за трубкой.

Вывод. Операция ЧЭГ является малотравматичным, технически простым и непродолжительным вмешательством, сопровождается минимальными послеоперационными осложнениями. ЧЭГ создает возможности для более раннего начала питания и не требует повторной операции для закрытия гастростомы, что определяет её преимущества перед традиционными хирургическими методами доступа для проведения энтерального питания.

	Рис. 4. Клапан гастростомы и коннектор для соединения со шприцом или системой

Литература 


1. Балалыкин А. С., Козин С. М., Саввин В. Ю. и др. Чрескожная эндоскопическая гастростомия. //Эндоскоп. хир., 2007. No 1.— С. 115–116. 

2. Волков О. И. Чрескожная эндоскопическая гастростомия. Тихоокеанский медицинский журнал. г. Владивосток, 2004. No 1. с. 30–35. 

3. Gauderer M.W. Percutaneous endoscopic gastrostomy — 20 years later: a historical perspective. // J. Pediatr. Surg. 2001. Vol. 36. p. 217–219. 

4. Gutt C. N., Held S., Paolucci V., et al. Experiences with percutaneous endoscopic gastrostomy. //World J Surg. 1996. Vol. 20. p. 1006–1009. 

5. Larson D.E., Burton D.D., Schroeder K.W., DiMagno E.P. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Indications, success, complications, and mortality in 314 consecutive patients. //Gastroenterology, 1987. Vol. 93. p. 48–52. 

6. Loser C. H. Endoskopische Anlage von Sondensystemen (PEG-/PEJ-Sonde) f r die enterale Ern hrung. //DMW — Deutsche Medizinsche Wonchenschrift. 2000. Vol. 125. H. 25/26, S. 805–809. 

7. Marks J. M., Ponsky J. L. Access routes for enteral nutrition. //Gastroenterologist. 1995. Vol. 3. p. 130–140. 

8. Stellato T. A. Expanded applications of percutaneous endoscopic gastrostomy. //Gastrointest Clin N Am. 1992. Vol. 2. p. 249–257.