Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Аспекты эндоскопического гемостаза

Стручкова Е.Ю., к.м.н., зав. эндоскопическим отделением ГБУЗ ГКБ No 52 ДЗМ

Фомин В.С., к.м.н., доц. кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России

Бархатова И.В., врач-эндоскопист, ГБУЗ ГКБ No 52 ДЗМ Стручков В.Ю., студент 6-го курса ГБОУ ВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова Минздрава России Могильницкий И.Е., врач-эндоскопист, ГБУЗ ГКБ No 52 ДЗМ 

г. Москва

Актуальность

Среди «проблемных» заболеваний в ургентной абдоминальной хирургии на протяжении десятилетий считаются гастродуоденальные кровотечения. Несмотря на многочисленные научно-технические достижения и национальные клинические рекомендации РОХ (Российское Общество Хирургов) по язвенным желудочно-кишечным кровотечениям (ЖКК), принятые в 2014 г. до настоящего времени остаются дискутабельными различные варианты лечебно-диагностических подходов к достижению эффективного гемостаза. Лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями — сложная проблема, требующая привлечения значительного количества специалистов, а именно тесного взаимодействия эндоскопистов, хирургов и анестезиологов-реаниматологов. Общая летальность от язвенных ЖКК по ГКБ No 52 составила 2,1%, а послеоперационная летальность по поводу язвенных ЖКК составила 15,4% случаев. Учитывая высокий уровень летальности после экстренных операций по поводу ЖКК и все более популярную активно-выжидательную тактику, именно эндоскопистам отводится наиболее важная роль в лечении гастродуоденальных кровотечений.

Цель

Ретроспективный анализ различных вариантов эндоскопического гемостаза.

Материалы и методы

В данной работе нами был представлен опыт лечения 722 больных поступивших в период с января 2010 по март 2015 года, в хирургические отделения ГБУЗ «ГКБ No 52» ДЗМ с диагнозом: «Желудочно-кишечное кровотечение». Следует отметить что в данный анализ были включены пациенты исключительно с язвенным гастро-дуоденальным поражением.Всем пациентам при поступлении в стационар выполнялось стандартное обследование включающее осмотр хирурга приемного отделения, ОАК и проведение экстренной ЭГДС после промывания желудка.

Средний возраст пациентов составил 54,72±9,34 лет, что еще больше подчеркивает социальную значимость изучаемой проблемы. Гендерное распределение характеризовалось значительным превалированием доли мужского населения в изучаемой группе: мужчин-513(71,0 %), женщин-209(29,0 %). Основная масса пациентов была госпитализирована в сроки до 24 часов с момента начала заболевания, однако примерно 1/4 больных поступала с большей экспозицией амбулаторного периода.

За основу ведения больных нами были взяты национальные клинические рекомендации разработанные Щеголевым А.А. и принятые на согласительной конференции в Воронеже в 2014 г, а также нормативные документы (приказы ДЗМ NoNo 181 и 320 соответственно), МЭЛС г. Москвы.

Результаты

При проведении экстренной ЭГДС было выявлено, что источником кровотечения у 378 (52,3%) — язвы желудка, у 290 больных (40,2%) была выявлена язва двенадцатиперстной кишки, у 29 (4,0%) — сочетанная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, у 21 (2,9 %) — язва гастроэнтероанастомоза, и у 34 (2,6%) пациентов мы столкнулись с синдромом Дьелафуа (ангиодисплазия-сосудистая мальформация с локализацией в субкардиальном отделе желудка).

Для оценки источника кровотечения мы использовали классификацию язвенных гастродуоденальных кровотечение по Forrest (J. Forrest 1987 г.). Выявлено

Forrest 1А96 (13,3%) больных Forrest 1В –134 (18,6%) больных Forrest 2А –143 (19,8%) больных Forrest 2В –175 (24,2%) больных Forrest 2С — 128 (17,7%) больных Forrest 3–46 (6,4%) больных

При наличии сгустка в дне язвы он полностью удалялся с помощью орошения с последующей обработкой язвы, с целью правильной диагностики подлежащих повреждений с воздействием на них гемостатическими, фармацевтическими или комбинированными методами

Следует отметить что в 67% (n=484) случаев мы столкнулись с острыми язвами, и только в 33% (n=238) причиной кровотечения явилось осложненное течение язвенной болезни.

В 75,9% случаев (n=548), нами проводился лечебный, либо профилактический эндоскопический гемостаз, в зависимости от интенсивности кровотечения, в 24,1% (n=174) больных источник кровотечения был оценен по классификации J. Forrest 2C и 3, что не потребовало каких либо действий.

Основные методы эндоскопического гемостаза использованные нами:

инъекционный метод(гипертонический раствор + раствор адреналина) -в 38% случаев (n=274).  
комбинированный метод (инъекционный метод  с последующей диатермокоагуляцией) — в 27 % случаев (n=195)
комбинированный метод — (инъекционный метод с последующей аргоно-плазменной коагуляцией) — в 27% случаев (n=194)  
клипирование одиночного сосуда в язве — у 9% больных (n=43)

Всем больным после проведения эндоскопического гемостаза проводилось контрольное эндоскопическое исследование через 2 часа, с оценкой эффективности гемостаза.

Эндоскопические методы гемостаза в группе больных с язвенными кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта позволили остановить кровотечение в 89,2%.

Добиться окончательной остановки кровотечения при применении изолированно иньекционной методики удалось в 65,38 %(n-179). У 95 пациентов (34,6 %) при проведение контрольной ЭГДС был выявлен рецидив кровотечения в связи с недостаточной эффективностью данной методики в моно варианте.  

При использовании комбинированного метода включающего в себя: инъекционный метод с последующей диатермокоагуляцией (n=195), удалось добиться надежного гемостаза с первой попытки в 89,8% (n=175) наших наблюдений, в остальных 10,2 % (n=20) был обнаружен рецидив кровотечения.

При применении комбинированного метода с применением инъекционного метода с последующей аргоно-плазменной коагуляцией (n=194) остановить кровотечение с первой попытки удалось в 92,6 % (n=180) наблюдений, у 14 больных возник рецидив.

При клипировании одиночного сосуда в язве (n=43), в 95,4 %(n=41) наших наблюдений рецидива кровотечения не наблюдалось, однако у 2 (4,6%) больных возник рецидив кровотечения из-за миграции клипс, что потребовало повторного эндоклипирования сосуда.

Используя фармакологический гемостаз мы преследуем цели: Формирование тромба, ретракция тромба, защита тромба от лизиса. Реализация сосудистотромбоцитарного и гемокоагуляционного компонентов гемостаза происходит при рН > 4,0 (Lanas A., Artal A., Bias J., et al. Effect of parenteral omeprazole and ranitidine on gastric pH and the outcome of bleeding peptic ulcer. // J Clin Gastroenterol.— 1995. Vol. 21(2).— p. 103–106).

Поэтому, наряду с проведением эндоскопического гемостаза с первых часов госпитализации больного, мы проводили таргетную антисекреторную противоязвенную терапию путем применения современных антисекреторных средств, а именно — ингибиторов протонной помпы (Внутривенно болюсно с последующей непрерывной инфузией после эндоскопического гемостаза в течение 72 часов).

Оперированно было 10,8% больных (n=78), среди них 53 (67,8%) экстренных операций в связи с неэффективностью эндоскопического гемостаза и 25 (32,2 %) срочных оперативных вмешательств в связи с высоким риском рецидива кровотечения.

Общая летальность по ГКБNo 52 по язвенным гастродуоденальным кровотечениям составила 2,1 %(n=15).

Заключение

Принимая во внимание не уменьшающуюся частоту регистрации желудочно-кишечных кровотечений в последние годы, проблема малоинвазивного лечения подобных больных представляет собой актуальную задачу современного здравоохранения. Согласно результатам нашей клиники мы с уверенностью можем сказать что «золотым стандартом» эндоскопического гемостаза у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями являются комбинированные методики (Инфи льтрация+диатермокоагуляция, либо АПК, либо клипирование) с возможностью круглосуточной реализации любого из вышеописанных способов. А залогом успеха выздоровления данной группы пациентов является комплексный подход включающий в себя помимо эндоскопического воздействия, медикаментозный гемостаз.