Возможности эндоскопического лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

Коржева И.Ю., д.м.н., Нечипай А.М., д.м.н., профессор, Чернов М.В., Комиссаров Д.Ю., Галаева Е.В., д.м.н., Кормнова Н.В., Хугаева З.Ш., Иванова В.О., Чеминава Н.Р., Вычужанина Н.В

ГБУЗ ГКБ им. С. П. Боткина, ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ

г.Москва

Введение

Лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, продолжает оставаться актуальной проблемой ургентной абдоминальной хирургии. В настоящее время оказание неотложной медицинской помощи таким больным немыслимо без применения малоинвазивных эндоскопических технологий. Современная эндоскопия обладает широким арсеналом способов гемостаза, основанных на использовании различных физических, химических и механических средств, не только конкурирующих по доступности, безопасности и эффективности с традиционной хирургией, но и превосходящих последние по несопоставимо меньшим травматичности и стоимости. Несмотря на успехи современной медицины, в течение десятилетий летальность при язвенных кровотечениях находится на уровне 20–30% и не имеет тенденции к снижению, что во многом обусловлено превалированием осложнённых, запущенных форм язвенной болезни, малоэффективной пропагандой здорового образа жизни и плохо организованной диспансеризацией населения. Особую проблему представляет собой лечение больных пожилого и старческого возраста с язвенными кровотечениями, сочетающимися с тяжелой сопутствующей патологией. Эндоскопическое исследование ВО ЖКТ является «золотым стандартом» диагностики, направленной на выявление источника, уточнение его характера и локализации, оценку активности и интенсивности кровотечения, на принятие решения о виде и объеме мероприятий, направленных на достижение эффективного гемостаза. При необходимости, предпринятая трансформация диагностического исследования в лечебное вмешательство направлена на осуществление эндоскопического гемостаза и на профилактику возможного рецидива кровотечения.

Материалы и методы

В 2015 г. в эндоскопическом отделении ГКБ имени С. П. Боткина ургентные ЭГДС выполнены 3.647 больным с подозрением на кровотечение из ВО ЖКТ. В 60 % случаев (2188 пациентов) факт кровотечения подтвердился. Только у 419 (19%) из 2188 больных с установленным диагнозом ЖКК источниками кровотечения (по результатам выполненной ЭГДС) явились язвенные поражения желудка (39 %) и ДПК (61 %). В остальных случаях — 1769 (81%) из 2188 больных — источниками кровотечения были: эрозивные поражения слизистой ВО ЖКТ (831– 47 %), рак желудка (195–11 %), варикозно расширенные вены пищевода (212–12 %), неинтенсивная диапедезная геморрагическая гастропатия у больных с системными заболеваниями крови (195–11 %), синдром Меллори-Вейса (71–4 %), сосудистая мальформация слизистой (53– 3%). При кровотечении из язвенных дефектов желудка и ДПК для формулировки диагноза и прогнозирования по результатам эндоскопического исследования риска рецидива кровотечения мы применяли классификацию J. A. Forrest. По факту первично выполненной ЭГДС у 151 (36 %) больного было отмечено кровотечение F IIB, у 222 (53%)—FIIC;у6(1,4%)—FIIA;у36(8,6%)—FIB,иу4 (1 %) больных — струйное кровотечение (F IA). Показаниями к проведению эндоскопического гемостаза явились: активное кровотечение (F IА и F IВ); высокий риск рецидива кровотечения при наличии таких стигм недавнего состоявшегося кровотечения, как видимый сосуд (F IIА) или фиксированный тромб-сгусток (F IIВ). Эндоскопический гемостаз выполняли в противошоковой палате реанимационного отделения (85% больных) или на операционном столе в отделении неотложной хирургии (15%) под в/в седацией, эндоскопом с широким (3,7 или 4,2 мм) инструментальным каналом. При активном кровотечении и отсутствии видимого сосуда использовали комбинированный гемостаз, сочетающий в себе инъекционный способ (с целью компрессии и сужения сосудов) и/или клипирование/термическое воздействие. В качестве первого компонента лечебного вмешательства мы использовали 0,005% раствор адреналина в объеме 5–20 мл (100 % больных). После достигнутой визуализации кровоточащего сосуда — у 43 (10%) пациентов — применяли клипирование либо непосредственно на сосуд, либо, при невозможности наложения непосредственно на сосуд,— на окружающие сосуд ткани. При этом достигалось механическое пережатие сосуда вместе с тканями и обеспечивалась более надежная фиксация клипс. При визуализации «часового тромба» — 57 (14%) больных — клипсы накладывались на ткани по обе стороны от него. При отсутствии видимого сосуда — 319 (76%) пациентов — после проведения периульцерозной инфильтрации применяли различные способы воздействия физическими агентами (аргоноплазменная коагуляция, тепловой зонд или радиоволновая коагуляция прибором «Сургитрон») на источник кровотечения. Ни один из способов термокоагуляции не имел преимуществ перед другими, однако в нашей практике наиболее востребованными (в силу высокой эффективности, безопасности и «портативности») оказались АПК (78 %) и радиоволновая коагуляция «Сургитроном» — 32 %. Коагулировали ткани в непосредственной близости от сосуда, ибо только в этом случае зона теплового некроза распространялась и на сосуд, вызывая в нем образование тромба, и, одновременно, его сдавление коагулированными тканями. Одновременно начинали болюсное введение антисекреторных препаратов по стандартной схеме.

Результаты и их обсуждение

Применением эндоскопических способов гемостаза у 344 (82 %) из 419 больных случаев удалось добиться окончательной остановки кровотечения. Повторные эндоскопические исследования в случаях высокого риска рецидива кровотечения выполняли с целью раннего выявления последнего. Интервалы времени для проведения контрольных эндоскопических исследований варьировали от 3 часов (при кровотечениях F IA, B и F IIA) до 6–12 часов (при кровотечениях F IIB). На фоне проводимой антисекреторной терапии у 37 (8,8 %) из 419 больных отмечен рецидив кровотечения после его успешной первичной остановки, что послужило поводом для повторного проведения эндоскопического гемостаза, оказавшегося окончательным у 23 (62 %) из 37 пациентов. 14 (37%) больных были оперированы на высоте кровотечения после безуспешного повторного эндоскопического гемостаза (в послеоперационном периоде умерло 2 (5,4%) из 37 больных с рецидивом кровотечения).

Выводы

Эндоскопическая остановка кровотечения и предотвращение его рецидива является основой лечебной тактики у больных с кровотечениями из гастродуоденальных язв. Применение комбинированных способов эндоскопического гемостаза, объективных критериев прогноза рецидива кровотечения, активный мониторинг больных после эндоскопического вмешательства на фоне болюсного введения мощных антисекреторных средств, позволяют минимизировать долю травматичных экстренных хирургических вмешательств и летальность у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.