Углубленные дефекты слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у пациентов с клиническими проявлениями диспепсии
в разных возрастных группах

Белявская С.В., к.м.н., зав. эндоскопическим отделением Мараховский К.Ю., к.м.н., зав. диагностического отдела
ГУ «Республиканский научно-практический центр детской хирургии»

Жарская О. М., к.м.н., ассистент кафедры гастроэнтерологии и нутрициологии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»,

г. Минск, Беларусь

Современной тенденцией развития медицины является доказательный подход к диагностике и лечению заболеваний. Планируемые в отношении пациента мероприятия должны строиться с учетом их эффективности, стоимости, особенностей клинической и эпидемиологической ситуации. В настоящее время для дифференцировки диспепсии на органическую и функциональную используются инструментальные методы исследования. Вопрос о проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) при диспепсии (кому? и когда?) является предметом многочисленных дискуссий специалистов и важным экономическим аспектом. Необходимость назначения верхней эндоскопии пациентам с диспепсическими жалобами разными авторами и в различных клинических ситуациях решается по-разному. На этапе первичной медицинской помощи существуют четыре основные стратегии ведения пациентов с диспепсией: эмпирическое лечение (empiric treatment), немедленная эндоскопия (prompt endoscopy), «тестировать и делать эндоскопию» («test-andscope») и «тестировать и лечить» («testand-treat») [1]. Многими исследователями рекомендуется подвергать эндоскопическому и ультразвуковому обследованию всех пациентов. Эндоскопия обеспечивает возможность раннего выявления структурной патологии, своевременного разграничения органической диспепсии от функциональной. И хотя малигнизация присутствует у 1–3 % пациентов с диспепсией, а пептическая язва в 5–15 % случаев, без проведения ЭГДС для верификации таких диагнозов не обойтись. Однако, учитывая широкую распространенность диспепсии и высокие финансовые затраты на эндоскопию, некоторые исследователи считают нецелесообразным проводить ЭГДС во всех случаях диспепсии.

Эта проблема особенно актуальна и в педиатрии. Несмотря на десятилетия клинических исследований в этом направлении, существующие подходы к ведению детей с синдромом диспепсии недостаточно эффективны. Отраслевые стандарты обследования и лечения детей с патологией органов пищеварения в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях [2] предписывают в качестве обязательных мероприятий ЭГДС с биопсией при обследовании детей с диспепсией. Оставляя в стороне экономические и деонтологические аспекты таких схем обследования, которые должны назначаться 16–25 % детского населения, применение единых стандартов обследования в отношении всех демографических и клинических групп, по мнению некоторых авторов, препятствует целенаправленному выявлению заболеваний, составляющих группу органической диспепсии [3,4,5].

Цель работы

Оценить степень сопряженности углубленных дефектов слизистой оболочки (СО) двенадцатиперстной кишки (ДПК) с клиническими проявлениями диспепсии в разных возрастных группах среди населения Республики Беларусь.

Материалы и методы

441 пациентам (220 детей и 221 взрослых) с 2009 по 2012 гг. проведено анкетирование на предмет наличия, клинического проявления диспепсии и ЭГДС с использованием видеоэндоскопического оборудования фирмы Olympus GIF — Q150, Q160Z и GIF-H180. В исследование не включались беременные женщины. У всех пациентов была выполнена биоп сия из ДПК и желудка. В детской группе было осмотрено 94 мальчика, что составило 42,7 % (95 % ДИ 36,1–49,5 %) и 126 девочек — 57,3 % (95 % ДИ 50,5–63,9 %). Из общего числа взрослых мужчин было осмотрено 71/221, 32,1% (95 % ДИ 25,1–37,7 %), женщин — 150/221,67,9 % (95 % ДИ 61,3–74,0%). Пациенты в детской и взрослой возрастных группах не отличались по возрасту в зависимости от пола, р0,05 (таблицы 1, 2).

Рис. 1. Рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК (слева), желудочная метаплазия лу- ковицы ДПК (справа) при узкоспектральной zoom-эндоскопии
Рис. 2. Очаговая атрофия, разрежение ворсинок в луковице ДПК у пациентки с кислотоассоциированным дуоденитом при узкоспектральной zoom-эндоскопии
Как видно на рис. 1 и 2, узкоспектральная эндоскопия с увеличением дает возможность  визуализировать желудоч-ную метаплазию, очаговую атрофию, разрежение ворсинок в луковице ДПК,  наблюдаемые при кислотоассоцииро- ванном дуодените и дефектах СО ДПК

Результаты

Из 220 детей основную группу составили 160 пациентов с клиническими проявлениями диспепсии, из которых у 13 отмечались дефекты СО ДПК. Из 221 взрослых диспепсия отмечалась у 186 пациентов, из которых у 37 отмечались дефекты (эрозии, язвы) СО ДПК. Контрольную группу «не диспепсия» составили 60 детей, из которых у 8 отмечались дефекты СО ДПК, и 35 взрослых с дефектами СО ДПК у 7 соответственно. Дефекты СО локализовались преимущественно в луковице ДПК, хотя у 2 детей с диспепсией (15,4 % (95 % ДИ 1,9–45,5 %)) и у 2 взрослых (по одному случаю в основной 2,7 % (95 % ДИ 0,1–14,2 %) и контрольной группе 14,3 % (95 % ДИ 0,4– 57,9%)) отмечались эрозии в постбульбарном отделе.

Отсутствовали статистически значимые различия (р =0,002) по частоте дефектов СО ДПК в основных группах: 13/160 (8,1 % 95 %ДИ 4,4–13,5 %) у детей и 37/186 (19,9 % 95 %ДИ 14,4–26,4 %) у взрослых. В контрольных группах детей и взрослых различий по частоте данного параметра также не было выявлено: 8/60 13,3 % (95 %ДИ5,9–24,6) и 7/35 20 % (95 %ДИ8,4–37,0) соответственно, р=0,398.

У взрослых основной и контрольной групп среди изменений слизистой оболочки ДПК одинаково часто определялись дефекты СО 37/186 19,9 % (95 % ДИ 14,4– 26,4 %) и 7/35 20 % (95 % ДИ 8,4–37,0 %), р=0,302. У детей основной и контрольной групп также одинаково часто определялись дефекты СО ДПК: 13/160 (8,1 % 95 %ДИ 4,4–13,5 %) и 8/60 13,3 % (95 %ДИ5,9–24,6), р=1,000. Таким образом, частота выявления углубленных дефектов СО ДПК не зависела от наличия симптомов диспепсии, как у детей, так и у взрослых.

Применение технологии узкоспектральной видеодуоденоскопии с увеличением позволяла выявлять у детей и взрослых с углубленными дефектами СО ДПК, такие изменения дуоденальной СО как желудочная метаплазия, а также уменьшение числа ворсинок и их высоты.

Таблица 1. Характеристика обследованных детей по полу и возрасту

Таблица 2. Характеристика взрослых пациентов по полу и возрасту

Самым частым диспепсическим симптомом при эндоскопически нормальной СО ДПК и при имеющихся изменениях СО ДПК была эпигастральная боль, отмечалась у 66% детей (95% ДИ 55,5–75,5%) и 57,6% (95% ДИ 44,8–69,6 %). В отличие от детей эпигастральная боль у взрослых была самым частым диспепсическим симптомом только при имеющихся изменениях СО ДПК, отмечалась у 34,5 % пациентов (95 % ДИ 25,9–43,9 %). Среди эндоскопических изменений СО ДПК у взрослых с дефектами эпигастральная боль беспокоила чаще, чем остальные симптомы 45,9% (95% ДИ 29,4–63,0%).

По каждому диспепсическому симптому анализировалась степень взаимосвязи его с эндоскопическими изменениями СО ДПК, сравнивая детей и взрослых. Для анализа использован метод подсчета отношения шансов (ОШ) для дихотомических данных. Была выявлена достоверная ассоциация эндоскопических изменений СО ДПК с определенными клиническими факторами (диспепсическими симптомами) у детей и у взрослых. Такие эндоскопические изменения СО ДПК, как дефекты (эрозии, язвы) ДПК ассоциированы с определенными диспепсическими симптомами: у взрослых — это эпигастральная боль, а у детей — дискомфорт в эпигастрии. Степень сопряженности данных эндоскопических изменений CО ДПК и клинической манифестации диспепсии в виде дискомфорта в эпигастрии у детей составляет 5,0 и эпигастральной боли у взрослых — 2,2. Болевые ощущения у детей, хотя и отмечаются чаще, чем у взрослых, не имеют достоверного предикторного значения по отношению к углубленным повреждениям СО ДПК (эрозии, язвы).

Заключение

В настоящее время эндоскопическое исследование — основной диагностический метод верификации нормы и патологии ДПК, проведение которого показано пациентам разных возрастных групп с синдромом диспепсии и без него. Значения прогностичности симптомов позволяют усовершенствовать подходы при планировании ЭГДС. У детей такая диспепсическая жалоба, как дискомфорт в эпигастрии повышает шансы обнаружения дефектов СО ДПК в 5 раз, а у взрослых эпигастральная боль увеличивает шанс выявления эрозий и язв ДПК в 2 раза.

Применение технологии узкоспектральной видеодуоденоскопии с увеличением улучшает диагностику заболеваний, позволяя оценивать микрорельеф и капиллярный рисунок СО ДПК, расширяет возможности верификации таких изменений, выявляемых у детей и взрослых с углубленными дефектами СО ДПК, как желудочная метаплазия, а также уменьшение числа дуоденальных ворсинок и их высоты.

Литература

1. Arents, N.L.A. A rational approach to uninvestigated dyspepsia in primary care: review of the literature / N.L.A. Arents, J. C. Thijs, J.H. Kleibeuker // Postgrad. Med. J.— 2002.— Vol. 78, No 926.— P. 707–716. 

2. Отраслевые стандарты обследования и лечения детей с патологией органов пищеварения в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях: утв. М-вом здравоохранения Респ. Беларусь 30.09.2003 г. / М-во здравоохранения Респ. Беларусь.— Минск, 2003.— 66 с. 

3. Печкуров, Д.В. Синдром диспепсии у детей / Д.В. Печкуров, П.Л. Щербаков, Т.И. Каганова.— М.: Медпрактика-М, 2007.— 144 с. 

4. Valle, P. S. Do young dyspeptic patients consider upper gastro-intestinal endoscopy useful? / P. S. Valle, R. K. Breckan, O. KildahlAndersen // Hepatogastroenterology.— 2010.— Vol. 57, No 102/103.— P. 1164–1169. 

5. Blank, C. Pediatric gastric and duodenal disorders / C. Blank, M. Sabri, C. Di Lorenzo // Curr. Opin. Gastroenterol.— 2004.— Vol. 20, No 6.— P. 551–555.