Первый опыт применения EndoClot в лечении кровотечений из верхнего отдела пищеварительного тракта

Щеголев А.А. ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России

Матушкова О.С., Вербовский А.Н. ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ»

г. Москва

Актуальность

Гастродуоденальные кровотечения (ГДК), являясь одной из наиболее распространенных причин госпитализаций и смертности во всем мире, на протяжении многих лет остаются серьезной проблемой для врачей разного профиля. До сих пор нет единой тактики ведения больных с ГДК. Несмотря на появление новых поколений лекарственных препаратов и новых эндоскопических методов гемостаза, летальность (5–14%) сохраняется высокой и варьирует в зависимости от возраста, сопутствующей патологии, тяжести кровопотери и возникновения рецидива кровотечения. (Barkun, A.N., 2010; Albeldawi M., 2010; Giday S. A., 2011; Muller-Cerber D., 2013; Masci E., 2014; Georg Kaehler, 2015).

Основным методом диагностики, оценки риска и лечения ГДК на сегодняшний день является эндоскопия. Комбинированная эндоскопическая терапия является высокоэффективной, а успех первичного гемостаза варьирует в пределах 85–95% (Sung J.J., 2007; Barkun A.N., 2010). Процент рецидива кровотечения после эндоскопического гемостаза составляет 5–30% (Church N.I., 1999; Bjorkman D.J., 2004; Hearnshaw S.A., 2007; Gralnek I.M., 2008).

В последние годы арсенал эндоскопистов пополнился эффективными гемостатическими порошками (Sung J. J., 2011; Smith L. A., 2012; Holster IL, 2013). Эти вещества предназначены для лечения активного кровотечения путем распыления гемостатического порошка при помощи катетера. Гемостаз достигается за счет локальной активации тромбоцитов и образования устойчивого механического барьера, посредством впитывания жидкой части крови распыленным порошком с образованием геля. Именно поэтому они должны применяться в условиях активного кровотечения. В настоящее время существуют два коммерчески доступных гемостатических средства: ТК-325 (Hemospray) и EndoСlot.

Основным их преимуществом является, во-первых, отсутствие необходимости в точном нацеливании на источник кровотечения, что значительно облегчает технику гемостаза в условиях сложной анатомии и в инверсионном положении эндоскопа, в отличие от эелектрокоагуляции и клипирования (Soulellis C, 2013). во-вторых, охват большой площади может существенно облегчить гемостаз при эрозивных гастритах, GAVEсиндроме, лучевых поражениях слизистой оболочки и при кровотечениях из распадающихся опухолей (Sung J. J., 2011; Chen Y-I, 2012; M ller-Cerbes, 2013), в-третьих, простота выполнения делает данный метод технически выполнимым даже молодыми специалистами (Leblanc S., 2013). И, наконец, отсутствие прямого контакта с кровоточащей поверхностью, предостерегает от повреждения тканей, предупреждая увеличение интенсивности кровотечения и перфорации стенки органа (Chen Y. I., 2013; Leblanc S., 2013).

Endoclot (EndoClot Plus Inc, Santa Clara, California, United States) — нетоксичный гемостатический рассасывающийся порошок, состоящий из биосовместимых рассасывающихся полимерных частиц, образующий при контакте с жидкой частью крови гемостатическую пленку. Полимерные частицы получены из растительного крахмала, биосовместимы и непирогенны. Их молекулярная структура позволяет быстро впитывать жидкую часть крови, повышая тем самым концентрацию тромбоцитов, эритроцитов и коагуляционных белков (тромбин, фибриноген и др.), что ускоряет физиологический каскад свертывания. Образующаяся гелеобразная пленка обеспечивает препятствующий барьер и выводится из желудочно-кишечного тракта в течение нескольких дней.

Система EndoСlot состоит из распылителя, содержащего 1, 2 или 3 грамма полимерных частиц; воздушного компрессора, обеспечивающего непрерывный поток воздуха, что препятствует закупорке катетера; смесительной камеры для образования смеси порошкового субстрата и газа; газового фильтра и катетера, проводимого через рабочий канал эндоскопа (информация представлена производителем).

Цель

Оценить эффективность нетоксичного гемостатического порошка, состоящего из рассасывающихся полимерных частиц у больных с ГДК.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов лечения с помощью гемостатической системы EndoСlot у 9 пациентов в возрасте 22–27 лет с кровотечениями из верхнего отдела пищеварительного тракта. У 1 пациентки кровотечение развилось на фоне распадающейся злокачественной опухоли желудка (Борман III), у 3 — кровотечение возникло из острых язв двенадцатиперстной кишки, которые можно отнести к типу Ib по классификации J. Forest; у 3 больных источником кровотечения послужил синдром Меллори-Вейса; у 2 — кровотечение из поверхностных дефектов слизистой оболочки желудка при портальной гипертензивной гастропатии тяжелой степени.

Результаты

Из 9 пациентов первичный гемостаз посредством применения EndoСlot достигнут у 8 (88.9%). У 3 пациентов EndoСlot использован в качестве монотерапии. В трех случаях нанесению полисахаридного порошка предшествовала инъекция подслизистого слоя раствором адреналина. В 2 случаях EndoСlot нанесен после комбинации инъекции адреналина с клипированием. У 1 пациентки с кровотечением из острой язвы нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки перед нанесением порошка выполнена инфильтрация краев язвенного дефекта раствором адреналина и аргоноплазменная коагуляция. Применение EndoСlot не принесло успеха, кровотечение остановлено путем наложения 6 эндоскопических клипс фирмы «Olympus». Один пациент с острой язвой двенадцатиперстной кишки и остановленным кровотечением умер на 3 сутки от прогрессирования сопутствующих заболеваний. Рецидивов кровотечений не наблюдалось. Побочных эффектов не отмечено.

Выводы

Таким образом, EndoСlot является новым, потенциально эффективным методом достижения эндоскопического гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях, рефрактерных к стандартным эндоскопическим методам. EndoСlot может применяться как самостоятельным методом, так и эффективно дополнять другие методы гемостаза. Однако в литературе описаны лишь единичные серии случаев. До сих пор не проводились рандомизированные контролируемые исследования, что делает данную тему открытой и требует проведения дальнейших работ по ее изучению.