Возможности эндоскопического гемостаза у больных с острыми язвами верхних отделов жкт

Короткевич А.Г., Шестак И.С., Кузнецов В.В.

НГИУВ, МБЛПУ ГКБ No 29

г. Новокузнецк

Кровотечения из стрессовых язв ЖКТ, в том числе в послеоперационном периоде, остаются камнем преткновения в выборе лечебной тактики [1,3, 4]. Общность терминов «острая язва» в описании стрессовых язв и обострения язвенной болезни с формированием глубокой хронической язвы или объединение столь разных субстратов единой статистикой до сих пор не позволяют сравнивать и оценивать результаты многих публикаций из-за анализа принципиально отличных состояний под одинаковыми названиями [2,5].

Целью работы было оценить влияние эндоскопического гемостаза на тактику лечения больных с симптоматическими (стрессовыми, сосудистыми, ишемическими) язвами верхних отделов ЖКТ.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ медицинских карт 55 больных, находившихся в отделениях реанимации или поступивших в 2011–2013 гг. с клиникой желудочного кровотечения из острых язв желудка. Мужчин 30, женщин 25. Возраст 63±14 лет. Всем больным при поступлении под местной анестезией выполнялась видеогастродуоденоскопия эндоскопами Олимпас 160 серии или Шторц моделями PKS 13901. Эндоскопический гемостаз выполнялся подслизистой инфильтрацией растворов аминокапроновой кислоты или 1% H2O2, клипированием, орошение спиртом 96 град 10 мл использовалось как вспомогательный метод во всех случаях для закрепления эффекта гемостаза. Эндоскопический мониторинг выполняли через 6–8 часов после первичной эндоскопии до Форрест 3. Медикаментозное лечение было одинаковым, включало нексиум по 20–40 мг 2 раза в сутки болюсно или в инфузомате 8 мг\час, восстановление ОЦК и микроциркуляции.

Результаты

Частота выявления острых язв по годам анализа была примерно одинаковой: 21-14-20. Эндоскопическая картина острых язв соответствовала поверхностному плоскому дефекту на глубину слизистой оболочки без деформации органа. При перистальтике дефект оставался как правило видимым, не закрывался складками. Локализация острых язв в теле и антральном отделе была одинаковой, преобладали язвы ближе к большой кривизне или на ней. Одиночные дефекты выявлены в 12 случаях (22%), множественные (более одной) острые язвы — в 43 (78%) (р= 0,0007). Сочетание острых язв желудка и хронической язвы желудка или луковицы 12-п.к. имело место у 5 больных (10 %). Размеры дефектов от 7 мм до 4 см. Источником кровотечения являлся сосуд в дне в 8 случаях (15 %), в крае язвы в 47 (85 %), одновременное кровотечение из 2 источников найдено в 4 случаях (7 %), кровотечение из другого источника при повторной эндоскопии выявлено у 13 больных (24%). Во всех случаях рецидива кровотечения из другой острой язвы выполнялся повторный эндоскопический гемостаз до достижения Форрест 3. Прогноз рецидива кровотечения осуществлялся по зонам ишемии слизистой (размытые бесструктурные пятна белого цвета на уровне слизистой, матовые), где при повторной эндоскопии выявлялись острые язвы.

Методы первичного эндоскопического гемостаза представлены в табл.1.

При использовании 1% раствора Н2О2 требовался достоверно меньший объем раствора для получения эффективной гемостатической «подушки», как и время достижения гемостаза. Также у этих пациентов количество повторных эндоскопий было в 2 раза меньше (р< 0,05). Подобный эффект описан в литературе [6] и связан с локальным устранением подслизистой ишемии.

Рецидивов из источников первичного кровотечения — острых язв — не имели. Повторные кровотечения у 13 больных были из вновь образованных острых язв и лечились консервативно. Оперирован 1 больной в 2011 г. при сочетании с хронической кровоточащей язвой желудка. Умер 1 больной в 2012 г. с тяжелой дыхательной недостаточностью вследствие обструктивной болезни легких.

Таблица 1. Методы первичного эндоскопического гемостаза

Выводы

Симптоматические язвы верхних отделов ЖКТ, осложненные кровотечением, подлежат эндоскопическому и медикаментозному лечению.

Литература

1. Для выбора и обоснования адекватной тактики лечения необходима правильная эндоскопическая интерпретация и дифференциальная диагностика язвенных дефектов.
2. Острые язвы отделов ЖКТ, осложненные кровотечением, сочетаются с язвенной болезнью (хронической язвой) в 7 % случаев.
3. Эндоскопия позволяет оценить риск рецидива кровотечения из острых язв и эффективность медикаментозного лечения путем выявления очагов ишемии слизистой оболочки.