Историческая роль эндоскопической петельной электроэксцизии и перспективы эндоскопии в решении проблемы рака желудочно-кишечного тракта

Балалыкин А.С., Гвоздик В.В., Вербовский А.Н.

Центральная городская клиническая больница

г. Реутов

Актуальность

Ранняя диагностика рака желудочно-кишечного тракта и выбор рациональной тактики лечения — всемирная медицинская проблема. Создание в 70-е годы ХХ века эндоскопического оборудования и ряда диагностических методик открыло перспективы коренных изменений, способствующих благополучному решению этой проблемы, особенно, связанной с возможностью оперативного удаления больших (до 2 см) участков слизистой оболочки органа и его исследованиями.

С тех пор прошло более 40 лет. Как далеко продвинулась наука и практика в лечении онкологических заболеваний, как используются новейшие достижения? Насколько эффективна работа системы здравоохранения в решении самой серьезной не только медицинской, но и социальной проблемы?

Результаты

Первая в СССР полипэктомия из желудка (Балалыкин А.С., 1972) и толстой кишки (Корнилов Ю.М., 1973) обозначила новое историческое направление в онкологии — морфологическим исследованиям стали подвергаться все или большая часть новообразований. Обнаружение в большинстве случаев новообразований и неоперативное прижизненное определение их гистологической структуры — первое диагностическое значение этой операции.

Негативной стороной внедрения новой методики явилось ее стационарное применение у пациентов с клинической симптоматикой. Профилактическое направление имело место лишь в системе 4-го Управления, сотрудники которого подвергались обязательным плановым регулярным госпитализациям и амбулаторным обследованиям. Благодаря этой системе были решены и подняты для обсуждения лишь научные вопросы, в частности морфогенез рака желудочно-кишечного тракта.

Изучение удаленных новообразований на разных стадиях развития позволило создать классификацию ранних форм рака, что стало благодаря эндоскопии завоеванием в онкологии. Савельевская группа (Ю. М. Корнилов, Н.В. Елисова, Г.В. Овсянникова, Н.А. Лукаш, Г. В. Архипова) в своих диссертационных работах раскрыла эти два значения эндоскопии 70-х годов. Ее поддерживали школы В.Д. Федорова, Ю.М. Панцырева, В.С. Савельева (Буянов В.М., Галлингер Ю.И., Стрекаловский В.П.).

Однако, новый эффективный метод диагностики не получил звания профилактического, так как со временем профилактические осмотры, и без того не столь распространенные, вовсе исчезли, погибли вместе с СССР.

Мне в 1984–1986 годы с племянником В. Д. Балалыкиным посчастливилось проводить профосмотры в Сургуте, Нижневартовске, Уренгое и др. городах России. За 12–14 дней мы осмотрели около тысячи (1000.0) пациентов в медпунктах. «Рекордом» стало обследование за рабочий день (09:00–14:30) 114 человек на Сургутской ГРС одним эндоскопом (в нарушение всех и всяческих правил!). Результаты осмотров: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — 19–25%, новообразования — 4.6 %, рак — 0.2–0.5 %,, атрофический гастрит — 21–28% в разных сериях. Организация процесса обследования позволила выполнить не только большое количество исследований, но и качественно улучшить их за счет проведения хромоскопии, биопсии и полипэктомии.

Третье важное значение операции полипэктомии — обоснование ее как метода лечения ранних форм рака. Коллективом Ю. М. Корнилова и хирургов 4-го управления А.И. Алтунина. При получении в гистологических препаратах информации о раке не знали, что делать дальше с больными: оперировать или наблюдать.

Анализ 54 хирургических операций показал, что при полипоидном раке без прорастания мышечной оболочки метастазы обнаружены только у 2-х больных. Так для нас был решен вопрос: эндоскопическая полипэктомия может быть методом лечения раннего рака I–II...

В. С. Савельев на съезде онкологов в Ростове в 1974 году отказал нам в публикации тезисов о правомочности эндоскопической полипэктомии при раннем раке желудка, но добро на диссертацию по этой теме дал.

В 70-е годы тема эндохирургии полипоидных образований широко обсуждалась в научных кругах и стала обычной операцией у эндоскопистов России, но, к сожалению, для большинства хирургов осталась диагностической.

В эти же годы, включая восьмидесятые, сложилась четкая концепция — диагностика ранних форм рака желудочно-кишечного тракта должна сочетать эндоскопию, хромоскопию и электроэксцизию слизистой оболочки с новообразованием.

Новым в диагностике ранних форм рака явилось внедрение в клинику ЭндоУзи, а в течение операции — резекция слизистой оболочки и диссекция в подслизистом слое (особенно язвенных поражений с площадью поражения более 2-х см) (Агапов М.Ю., Кашин С.В., Королев М. П., Федоров Е. Д. и с соавт.). Введение в подслизистый слой растворов для увеличения высоты очага инфильтративно-язвенных поражений и достижения успеха в набрасывании диатермической петли мы производили по показаниям и ранее. Но изменение технических принципов проведения операции обеспечило удаление (препаровку) измененной слизистой оболочки при ее изъязвлениях с площадью поражения более 2 см. Мы, имея даже небольшой опыт операций (5), приветствуем это новое направление.

Внедрение новой эндоскопической техники, увеличительной хромоэндоскопии, увеличительной эндоскопии, расширенной (до 6–10 фрагментов) биопсии открыло неизмеримые возможности решения проблемы рака желудочно-кишечного тракта путем ранней диагностики предраковых состояний. Воспримут ли организаторы онкологической службы в России «Рекомендации инициативной группы российского эндоскопического общества (М. П. Королев, А. М. Нечипай, С. В. Кашин, 2014) и как отреагируют на них? Всем понятно, что успех в решении этой проблемы обеспечат только массовые обследования в организованных коллективах и амбулаторной практике с помощью современного оборудования. Врачи об этом могут только мечтать!

Резюме

Операция эндоскопическая полипэктомия является исторической вехой, открывшей перспективы ранней диагностики рака желудочно-кишечного тракта. Изучение вопросов канцерогенеза, перспектив нетрадиционного метода (хромоэндоскопия, узкоспектральная эндоскопия, множественная биопсия), внедрение новых технических принципов эндоскопических операций (резекция и диссекция в подслизистом слое), с одной стороны, и амбулаторно-поликлиническая направленность применения эндоскопии (профилактические осмотры), с другой стороны,— новый этап в решении онкологических проблем.