Роль патоморфологического исследования в оценке эффективности выполнения эндоскопической диссекции при раннем раке желудка. Клиническая демонстрация 

Плахов Р.В., Михалева Л.М., Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., Галкова З.В., Бунцева О.А., Бирюков А.Е.


Кафедра госпитальной хирургии No 2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова, ГКБ No 31

г. Москва

Ежегодно в нашей стране выявляется более 40 тысяч новых случаев рака желудка, при этом значительная часть пациентов поступает в стационар на третьей или четвёртой стадии заболевания, что приводит к неудовлетворительным результатам лечения, с 5-летней выживаемостью не более 10–12 % и ежегодной летальностью, превышающей 60 % [1,2]. Одним из возможных направлений улучшения результатов лечения является раннее выявление злокачественной опухоли, а также применение малоинвазивных оперативных вмешательств, характеризующихся низким уровнем осложнений и летальности. К числу подобных операций относится эндоскопическая диссекция подслизистого слоя, позволяющая единым фрагментом осуществлять R 0 резекцию слизистой оболочки при раннем раке желудка. При условии строгого соблюдения показаний данная операция прочно зарекомендовала себя в качестве альтернативы хирургическим резецирующим вмешательствам [3], а в некоторых странах стала «золотым стандартом» оперативного лечения подобных больных [4].

В определении дальнейшей лечебной тактики ведущую роль играет полноценное морфологическое исследование резецированного фрагмента; в частности, при обнаружении опухолевых клеток в краях удаленного макропрепарата или раковых эмболов в просвете лимфатических и венозных сосудов пациентам показано выполнение резецирующей операции с лимфодиссекцией [5]. По мнению большинства авторов, накопивших достоверные клинические данные, неполная резекция раннего рака желудка методом эндоскопической диссекции не является препятствием для дальнейшей полноценной хирургической или лапароскопической операции [6]. Именно поэтому чрезвычайно важным является строгое соблюдение методики послеоперационного патоморфологического исследования, позволяющего констатировать полноту резекции при раннем раке желудка или, в случае неполной резекции, своевременно направить больного на хирургическое вмешательство.

Представляем клинический случай диагностики и эндоскопического удаления раннего рака желудка с детальной патоморфологической оценкой удаленного новообразования.

Пациентка М., 78 лет (и/б No 5692– 14) поступила для планового оперативного лечения по поводу двух эпителиальных новообразований антрального отдела желудка, выявленных при амбулаторной ЭГДС. Гистологическое исследование биоптатов, полученных из проксимального образования, свидетельствовало о наличии тубулярно-ворсинчатой аденомы желудка с тяжелой дисплазией и участками малигнизации по типу высокодифференцированной аденокарциномы.

В нашей клинике выполнено эндоскопическое исследование, во время которого подтверждено наличие двух эпителиальных новообразований, расположенных в антральном отделе желудка, на границе большой кривизны и задней стенки (рис. 1А). Дистальное новообразование имело диаметр 20 мм и располагалось на короткой ножке толщиной 10 мм (тип 0-Iр). При осмотре в узкоспектральном режиме (NBI) и с увеличением (ZOOM) на его поверхности визуализированы удлиненные и утолщенные волнистые желудочные ямки, окруженные сетью тонких и неравномерно расширенных, извитых капилляров, что соответствовало дисплазии эпителия (рис. 1Б, 1В).

Второе плоско-приподнятое новообразование (тип 0-IIa), расположенное на 2 см проксимальнее, имело размер 28х20 мм. Осмотр поверхности неоплазии в режиме NBI и ZOOM + хромоскопии 0,2 % раствором индигокармина позволил выявить выраженно разнородный по размеру и форме ямочный рисунок, нечеткий на некоторых участках в центральной части образования, а также нерегулярную капиллярную сеть из выраженно извитых, неравномерно расширенных капилляров, частично прикрытых непрозрачным белым веществом, что соответствовало злокачественной неоплазии дифференцированного типа (рис. 2А, Б).

Зондовая ЭУС с частотой 12 МГц подтвердила наличие поверхностной эпителиальной опухоли размером 28х20 мм, толщиной 4 мм, однородной гипоэхогенной структуры (указано стрелкой) (рис. 2В). Подслизистый слой под образованием отчетливо прослеживался на всем протяжении, с некоторым утолщением в центральной части опухоли, однако убедительных признаков инвазии в подслизистый слой выявлено не было. Парагастральные лимфоузлы отчетливо не определялись. Выполненное УЗИ и КТ брюшной полости признаков отдаленного метастазирования не выявило. Проведенное исследование позволило диагностировать злокачественную неинвазивную неоплазию (ранний рак) антрального отдела желудка 0-IIa типа без признаков лимфорегионарного метастазирования.

Эндоскопическая диссекция раннего рака 0-IIa типа выполнялась под комбинированной эндотрахеальной анестезией в положении больной на спине. Первым этапом при помощи трёхгранного электроножа была выполнена циркулярная точечная разметка по периметру опухоли на расстоянии 2–3 мм от её края. Затем, после инфильтрации подслизистого слоя путем инъекции 20 мл 0,0005 % раствора адреналина на физиологическом растворе с добавлением небольшого количества 0,2 % раствора индигокармина был произведен циркулярный разрез слизистой оболочки вокруг опухоли на 2 мм кнаружи от нанесённых коагуляционных меток (рис. 3). Диссекция тканей подслизистого слоя осуществлялась с использованием электроножа IT-2 knife (рис. 4). Для превентивной электрокоагуляции сосудов применялся эндопинцет.

В процессе операции мы не отметили визуальных и инструментальнопальпаторных признаков инвазивного роста опухоли. Фрагмент слизистой оболочки, несущий новообразование, без технических трудностей был мо

билизован и отсечен от подлежащего мышечного слоя. Послеоперационный дефект размером 35х28 мм, дном которого являлся мышечный слой желудка с остатками подслизистого, был тщательно осмотрен. Мелкие тромбированные сосуды были коагулированы при помощи эндопинцета (рис. 4В). Новообразование 0-Iр типа удалено при помощи традиционной петлевой электроэксцизии. Общая продолжительность операции составила 75 минут.

Макропрепарат удаленного новообразования 0-IIa типа, имевший размер 33х25 мм, был фиксирован на ровной пластиковой поверхности, измерен и внимательно осмотрен непосредственно в эндоскопической операционной. Визуализированы контуры неоплазии, а также ранее нанесенные коагуляционные метки (рис. 5). Далее макроперпарат был помещён в емкость с 10% раствором нейтрального формалина и направлен в патоморфологическую лабораторию.

Послеоперационный период пациентки протекал в условиях хирургического отделения. Важнейшим компонентом консервативного лечения являлась адекватная антисекреторная терапия, включавшая парентеральное, а с 3 суток пероральное введение 80 мг пантопразола в сутки. С целью контроля гемостаза на 2 сутки после операции пациентке осуществлена динамическая эзофагогастродуоденоскопия, при которой в дне послеоперационного дефекта размером 35х25 мм видимых сосудистых структур выявлено не было (рис. 6а).

Патоморфология удаленного новообразования 0-Iр типа соответствовала тубулярной аденоме желудка. Патоморфологическое исследование макропрепарата удаленного новообразования 0-IIa типа свидетельствовало о наличии тубулярно-ворсинчатой аденомы желудка с тяжелой дисплазией и участками малигнизации по типу высокодифференцированной папиллярной аденокарциномы (рис. 7а). Следующим этапом патоморфологической диагностики являлась оценка возможной инвазии неоплазии в подслизистый слой. С этой целью провели иммуногистохимическое исследование с моноклональными антителами Desmin. На рис. 7б хорошо визуализируется участок прорастания опухолью мышечной пластинки слизистой оболочки и инвазии в поверхностные отделы подслизистого слоя (отмечено овалом). Важным элементом диагностики являлась интегральная оценка глубины инвазии. На рис. 7в стрелкой указана максимальная глубина проникновения злокачественной неоплазии в поверхностные отделы подслизистого слоя, не превышавшая 500мкм.

На следующем этапе мы проанализировали возможное наличие раковых эмболов в просвете кровеносных и лимфатических сосудов. Для этого при помощи иммуногистохимического исследования изучили экспрессию CD 34, цитокератина 8/18 и D 2–40. На рис. 8а хорошо визуализируются раковые эмболы в просвете кровеносных сосудов (указаны стрелками). В просвете лимфатических сосудов опухолевых эмболов не выявлено. При оценке горизонтального и вертикального краев резекции с использованием цитокератина 7 опухолевых клеток не обнаружено (рис. 8б).

Обнаружение раковых эмболов в кровеносных сосудах макропрепарата удаленного новообразования свидетельствовало о его неполной резекции и являлось показанием к хирургическому вмешательству, от которого пациентка отказалась. На 6 сутки после операции больная была выписана из стационара. В течение последующего года пациентке под наблюдением онколога каждые 3 месяца осуществлялась контрольная ЭГДС, при этом в области операции визуализировалась послеоперационная рубцовая деформация без неопластических изменений (рис. 6Б). Однако при эндоскопическом исследовании, выполненном через 18 месяцев после операции, у больной обнаружены признаки местного рецидива опухоли в виде уплотнённого инфильтративного участка подковообразной формы размером 40х30 мм, с участками депрессии, покрытыми фибрином. При осмотре в режиме NBI констатирована грубая структурная перестройка слизистой оболочки с деформацией или полным отсутствием ямочного рисунка, а также патологически извитыми, неравномерно расширенными, штопорообразными сосудами. Во время осуществления зондовой эндосонографии с частотой 12 МГц в проекции патологического участка выявлены признаки разрушения подслизистого слоя и распространения гипоэхогенных тканей опухоли на мышечный слой, что свидетельствовало о рецидиве злокачественной неоплазии с инвазией в мышечный слой стенки желудка (рис. 9). Патоморфологическое исследование биоптатов, полученных из наиболее измененных участков, зафиксировало наличие изъязвленной умереннодифференцированной аденокарциномы желудка. В настоящее время пациентка готовится к хирургическому вмешательству.

Заключение

Несмотря на все более широкое применение методики эндоскопической диссекции подслизистого слоя при раннем раке желудка, данная операция должна выполняться по строгим показаниям с тщательным соблюдением всех этапов вмешательства. Особо важную роль имеет скрупулезное послеоперационное патоморфологическое исследование, позволяющее не только определить природу опухоли, но и оценить полноту резекции злокачественной неоплазии. Обнаружение раковых эмболов в венозных сосудах удаленного макропрепарата свидетельствует о неполном удалении раннего рака, даже при отсутствии опухолевого роста в краях резекции, и является абсолютным показанием к хирургическому резецирующему вмешательству с лимфодиссекцией.

Литература

1. Савельев В.С., Кириенко А.И. Клиническая хирургия. Национальное руководство. // Москва.— ГЭОТАР-Медиа.— 2009.— том 2.— 825С.; 

2. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В.. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность). / Москва .—2010–256С. 

3. Chiu P. W., Teoh A. Y., To K. F. et al. Endoscopic submucosal dissection (ESD) compared with gastrectomy for treatment of early gastric neoplasia: a retrospective cohort study. Surg Endosc 2012; 26:3584–3591 

4. Japanese gastric cancer treatment guide-lines 2010 / Japanese Gastric Cancer Association // Gastric Cancer.— 2011.— Vol. 14.— P. 113–123 

5. Jung H., Bae J. M., Choi M. G. et al. Surgical outcome after incomplete endoscopic submucosal dissection of gastric cancer. Br J Surg 2011; 98: 73–78 

6. Kwon H. Y., Hyung W. J., Lee J. H. et al. Outcomes of laparoscopic gastrectomy after endoscopic treatment for gastric cancer: a comparison with open gastrectomy. J Gastric Cancer 2013; 13: 51–57