Профилактика кровотечений при эндоскопической резекции слизистой с применением аргоноплазменной коагуляции (АРС)

Бочкова Т.В.

ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, кафедра онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИПО

г. Уфа

В статье рассматриваются возможности профилактики кровотечений при эндоскопической резекции слизистой желудка в пределах подслизистого слоя с применением аргоноплазменной коагуляции (АРС). При анализе осложнений установлено, что частота кровотечений резко снижается после удаления полипов более 2,1см. Разработанный метод показал, что аргоноплазменная коагуляция (АРС) может применяться при лечении полипов и раннего рака желудка (РРЖ).

Введение

В последние годы повсеместно отмечается рост количества пациентов с патологией органов пищеварения, в структуре которых значительное место занимают предопухолевые заболевания желудка (12 %). Среди них полипы желудка выявляются у 10 % данной группы больных, что составляет 3 % от всех новообразований желудка. Только при эндоскопическом исследовании полипы обнаруживаются в 1,4–6,6 % случаев. Достаточно высокая частота данной патологии и высокий риск злокачественной трансформации первоначально доброкачественной опухоли делает актуальной разработку и применение новых методов диагностики и лечения полипов желудка .

В настоящее время наиболее распространенными методами эндоскопического лечения больных с полипами и РРЖ являются:

1. петлевая электроэксцизия; 

2. эндоскопическая резекция слизи
стой оболочки желудка; 

3. эндоскопическая диссекция сли
зистой оболочки желудка в под
слизистом слое.
Ряд авторов применяет аргоноплаз
менную коагуляцию ложа удаленного полипа и (или) окружающих тканей для снижения частоты рецидива полипа, кровотечения, а также с целью антибластики. 


Кровотечение после удаления полипов возникает, по данным разных авторов, в 3,1–5,3 % случаев. Частота перфорации достигает 0,7 %. С целью снижения осложнений и улучшения результатов лечения могут быть применены сочетанные способы удаления полипов и РРЖ.

Одним из путей решения этой проблемы является внедрение в практику метода аргоноплазменной коагуляции (Argonplasma coagulation, или АРС). Этот новый способ коагуляции сочетает в себе преимущества известных методов высокочастотной хирургии и неодинового твердотельного лазера (Nd : YAG), не имея их недостатков. Его оригинальность заключается в том, что высокочастотная энергия бесконтактным способом переносится ионизированным аргоном (аргоновой плазмой) на ткань, что позволяет осуществить эффективную плоскую коагуляцию при контролируемой глубине проникновения. Метод относительно безопасен, частота осложнений не превышает 1,5 %, а также обладает выраженным десикационным эффектом, приводящим к значительному уменьшению объема тканей, который в ряде случаев может превысить 50 % [4]. В этой связи исследование возможностей нового, менее травматичного метода девитализации тканей, а также в сочетании с традиционными способами специализированного лечения, является актуальной задачей. Практическое применение АРС в «гибкой» эндоскопии стало возможным только после разработки специальных, гибких АРС зондов в 1992 г. При АРС бесконтактный способ применения рассчитан на рабочее расстояние от 2 до 10мм. В отличие от метода лазерной аппликации АРС может производиться в любом направлении: ортоградно, латерально, радиально и «с поворотом за угол», так как распространение энергии происходит в данном методе не в соответствие с законами оптики, а зависит от напряженности создаваемого электрического поля. Бело-голубое свечение дуги обеспечивает возможность оптического контроля за процессом приложения энергии и точного нацеливания плазменной струи. Кроме того, сочетание бесконтактной аппликации и бокового энергоразряда позволяет осуществить быструю коагуляцию участков большой площади, что необходимо для надежной остановки диффузных кровотечений.

Цель исследования

Оценить эффективность применения аргоноплазменной коагуляции для профилактики кровотечения при эндоскопических методах лечения полипов и РРЖ.

Материалы и методы

Работа основана на клинико-статистическом анализе результатов эндоскопического лечения и динамического наблюдения 240 пациентов с полипами и 17 РРЖ, всего 257 пациентов на базе Республиканского клинического онкологического диспансера г. Уфы. В исследование включено 208 больных с эпителиальными опухолями желудка, оперируемых с помощью эндоскопических методов. В зависимости от характера заболевания они разделены на две основные группы.

В первой группе А (основной) было 123 с полипами и РРЖ. В этой группе больных профилактика кровотечений проводилась с применением АРС.

Группа В-группа сравнения представлено 85 пациентов, которым лечение проведено традиционными эндоскопическим способом с применением электропетли, без АРС.

Группа В была разделена на две подгруппы. В подгруппу В1 вошли 68 пациентов после ЭПЭ, без АРС, при осложнении выполнялась лапаротомия.

В подгруппу В2 вошли 17 больных РРЖ, которым лечение проведено эндоскопическими способами — выполнялась эндоскопическая подслизистая диссекция с предварительным введением в подслизистый слой раствора этамзилата с адреналином.

Результаты и их обсуждение

В основную группу группу А вошли больные с полипами и ранним раком желудка, которым выполнены эндоскопические операции.

Средний возраст больных с доброкачественными новообразованиями желудка (полипами) составил 52,1 ±2 года. У больных ранним раком желудка, средний возраст составил 71,2 ±1,8 года, из них 139 женщин и 69 мужчин.

Чаще опухоли удалялись у пациентов в возрасте от 50 до 70 лет, всего в этом возрастном периоде удалено 143 (68,7%) эпителиальных опухоли желудка.

Основной нозологией в исследуемых группах были полипы (191–91,8%) и рак желудка первой стадии (17–8,2%).

Перед эндоскопическим вмешательством все пациенты подписали информированное согласие.

В основной группе А операция с профилактическим применением аргоноплазменной коагуляции выполнена у 123(60%). В этой группе интраоперационные кровотечения возникли у 8(6,5%) больных, которые были у 6(7,5 %) диффузные и у 2(25 %) больного венозное. Резекция слизистой желудка без профилактики осложнений (контрольная группа В1) выполнена у 68(32,6%) пациентов. Увеличение числа кровотечений в этой группе впрямую зависит от увеличения диаметра резецируемой слизистой. При размерах опухоли более 2,0 см частота кровотечений значительно увеличивается, и в трех случаях для окончательного гемостаза были предприняты хирургические способы. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (контрольная группа — В2) выполнена у 17 больных. Все пациенты в этой группе получили лечение по поводу раннего рака желудка. Из них кровотечения возникли у 3(17,6%).В двух случаях пациенты в этой группе оперированы хирургическими способами по поводу возникшей после эндоскопической подслизистой диссекции перфорации стенки желудка.

При анализе типичных осложнений (кровотечения и перфорации) в клинических группах получена значимость различий по возникновению кровотечений при диаметре полипов более 2,1см (p<0,001). Доказано, что частота кровотечений резко снижается после применения аргоноплазменной коагуляции. В группах сравнения В1 и В2 отмечена прямая зависимость возникновения осложнений от увеличения основания удаляемой опухоли по сравнению с основной группой (p<0,001).

При сравнении исследуемых трех групп получены следующие результаты: средняя продолжительность операции в основной группе А составила 20,8±3,24 (16– 24) минут, тогда как в группе В1 клинического сравнения она была 31±15,43 (15–47) минут (p<0,001) и В2 она была 180,3±90,21 (89–271) минут (p<0,001).Интраоперационная кровопотеря в сравниваемой группе В1 составила 119±80,6 (20–200) мл и группе В2550±400 (50–950) (p<0,001). При лапаротомном доступе для устранения осложнений после резекции слизистой в группе В2 по дренажам кровопотеря составила 145,0±48,0 (97–193) мл, в группе А и В1 ее не было (р<0,001).

Осложнения в виде перфорации желудка в послеоперационном периоде в контрольной группе В2 возникли у 2 (11,7%) больных. Наркотические анальгетики в основной группе не применялись. В группе В1 они использовались до 0,7±0,34 суток (р<0,01), по сравнению с контролем в группе В2 до 1,4±0,6 суток (р<0,001).

Летальных исходов в послеоперационном периоде у больных в основной и контрольной группах не было.

Сроки эпителизации слизистой желудка при резекции слизистой до 3,0 см в основной и контрольных группах не отличались и были 25,3±7,4 дней (р<0,1).

Заключение

Таким образом, применение аргоноплазменной коагуляции при эндоскопической резекции слизистой приводит к минимизации риска кровотечения. Разработанный метод ведёт к уменьшению длительности операции, сроков пребывания больного в стационаре, поэтому, ЭРС с АРС может применяться при лечении полипов и раннего рака желудка в прогностически неблагоприятных случаях.