Место повторных эндоскопий у больных с желудочнокишечными кровотечениями язвенной этиологии

Гвоздев А.А., врач-эндоскопист, зав. отделением, Сотников А.А., врач-эндоскопист, Ржевский С.А., врач-эндоскопист, Плюта А.В., доц. зав. хирургическим отделением ГБУЗ ЯО «КБ No 10»

Малашенко В. Н., проф., зав. кафедрой онкологии, Хорев А. Н., проф., зав. кафедрой факультетской хирургии, Углев Н.Н., доц., кафедра факультетской хирургии, ЯГМУ

г. Ярославль

Актуальность

Язвенная болезнь (ЯБ) желудка (Ж) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) относится к наиболее частым заболеваниям, встречающимся у 5 15% (в среднем 7 10 %) взрослого населения и занимающим второе место после ишемической болезни сердца, и не имеет тенденцию к снижению [Лазебник Л. Б., Гусейнзаде М. Г., 2007]. Имеется четкая тенденция к увеличению частоты осложненных форм заболевания и летальности при них [Денисова Е. В., Назаров В. Е., 2011]. Кровотечение при ЯБ Ж и ДПК является одним из самых частых и опасных осложнений [Панцырев Ю. М. с соавт., 2003]. Летальность при язвенном кровотечении (ЯК) по данным разных авторов составляет от 10 % до 15 %. Эндоскопический гемостаз является основным методом лечения ЯК. Однако в существующих рекомендациях нет четкого указания, когда и кому следует выполнять контрольное эндоскопическое исследование после проведения гемостаза; имеющиеся показания — «подозрение на рецидив язвенного кровотечения по клинико-лабораторным данным» и «незавершенный гемостаз» являются достаточно размытыми. С другой стороны, отсутствует доказательная база о необходимости выполнения повторной эндоскопии в первые 24 часа после эндоскопического гемостаза.

Таким образом, значимость повторных эндоскопий спорна, но большинство хирургов предпочитает назначить гастроскопию после эндоскопического гемостаза, поскольку четких рекомендаций ни у хирургов, ни у эндоскопистов в настоящее время нет. В этой связи мы хотели бы поделиться собственным опытом лечения ЯК.

Материалы и методы

Ретроспективно изучены медицинские карты и истории болезни 152 пациентов, экстренно поступивших в ГБУО ЯО «Клиническая больница No 10» в период с 2010 г. по 2015 г. по поводу неварикозного кровотечения из верхних отделов ЖКТ язвенной этиологии. Мужчин было 80 (возраст 16–86 лет, средний 55,1 лет), женщин 71 (возраст 23–96, средний 69,4 лет). Всем пациентам при поступлении после промывания желудка была выполнена экстренная ЭГДС с целью определения источника кровотечения и проведения гемостаза. Исследование проводились на эндоскопической аппаратуре Olympus V-70 с использованием электрохирургического блока Olympus PSD-10.

По локализации источника кровотечения: язва (язвы) желудка выявлена в 80 (52 %) случаях (антральный отдел 31 % случаев, угол желудка — 10%, тело желудка — 56 %, чаще всего в области верхней трети по задней стенке, кардия — 3%), язва (язвы) двенадцатиперстной кишки — в 72 (48%) случаях.

По размеру язвы варьировались от 0,6 см до 5 см (средний размер 1,7 см), при этом язвы размером до 1 см выявлены в50%случаях,до2см—30%,до3см— 13 %, более 3 см — 7 %. Оценка степени кровотечения и прогнозирования риска рецидива проводилась по классификации Forrest (1974): к числу изменений высокого риска были отнесены стадии IA-В и стадии IIA-В; к изменениям низкого риска — стадия IIC и стадия III.

Пациентам с кровотечением F IA-B и F IIA-B был проведен эндоскопический гемостаз в виде сочетания методов: инъекции (раствор адреналина в физиологическом растворе в разведении 1:10 000), термальные воздействия (контактные, такие как многополярная электрокоагуляция), механические воздействия (прежде всего эндоскопическое клипирование). В первые 24 часа после первичного гемостаза пациентам была выполнена повторная ЭГДС.

Результаты

При оценке степени кровотечения F IA-B был выявлен у 32 (21%) пациентов (размер язв варьировал от 1,0 см до 3,0 см, в среднем  1,7см), FIIA у 79 (52%) пациентов (размер язв от 1,0 см до 5 см, в среднем 1,69 см), F IIВ у 22 (14 %) пациентов (размер язв от 1,0 см до 4,0 см, в среднем 1,65 см), F IIС у 19 (13 %) пациентов (размер язв от 1,0 см до 5 см, в среднем 2 см). Эндоскопический гемостаз был эффективен у 129 (85%) пациентов: сочетание методик инъекции и электрокоагуляции проведено в 85% случаев, в 15 % случаев дополнительно применялось клипирование либо краев язвы (при размере острой язвы менее 1,0 см), либо кровоточащего сосуда в дне язвы. После проведения эндоскопического лечения пациентам парентерально назначалась антисекреторная (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы или их сочетание) и антибактериальная терапия. Гемотрансфузия потребовалась 32 пациентам.

Повторное исследование в пределах 24 часов после первичного гемостаза проведено всем 152 пациентам, при этом рецидив кровотечения в группе высокого риска отмечен у 36 (23 %) пациентов, причем клинически рецидив проявился только у 11 пациентов. Повторный эндоскопический гемостаз был эффективен у 13 (36%) пациентов. В группе низкого риска рецидива кровотечения не выявлено. За время госпитализации в среднем каждому пациенту выполнено 3 эндоскопии верхних отделов ЖКТ, максимально 9.

В случае неэффективности эндоскопического гемостаза при рецидиве кровотечения, выявленного на контрольной эндоскопии, 23 пациентам (15% всех случаев) проведено хирургическое лечение. Из них 18 (78%) мужчин в возрасте от 17 до 74 лет и 5 (22%) женщин в возрасте от 52 до 96 лет.

Показанием к хирургическому лечению было продолжающееся кровотечение после повторного эндоскопического гемостаза, а также высокая угроза рецидива при наличии гигантской пенетрирующей язве размером более 4 см. Выполнялись следующие хирургические приёмы: резекция 2/3 желудка по Бильрот-II в различной модификации — 21, клиновидная резекция желудка — 1, проксимальная резекция желудка с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу — 1. В одном случае потребовалась повторная операция по поводу острых гипоксических перфоративных язв культи желудка с развитием перитонита.

Всем пациентам в раннем послеоперационном периоде проводилась антисекреторная терапия блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторами Н+ -К+ -АТФазы или их сочетания, антибактериальная терапии включала препараты пенициллинового, цефалоспоринового ряда, а также фторхинолоны, 5-нитроимидазолы и макролиды; в трёх случаях назначались ванкомицин, амикацин и меропенем.

Летальность в группе прооперированных больных составила 26% (6 пациентов), при этом общая летальность — 3,9%. Достоверные различия в летальности (р<0,05) мы получили, разделив прооперированных пациентов на две группы в зависимости от размера язв. В группу А вошло 13 пациентов с размерами язв более 2 см, из них умерло 5 человек, летальность в данной группе составила 38.5%. В группу Б вошло 10 пациентов с размерами язв менее 2 см, из них умер 1 пациент, летальность в данной группе составила 11.1%. Все погибшие пациенты имели тяжёлую сопутствующую патологию. Причиной смерти в 5 случаях явилась декомпенсации сопутствующей патологии, в одном случае смерть наступила вследствие тяжёлых осложнений основного заболевания с развитием перитонита и сепсиса.

Заключение

Эндоскопический гемостаз является высокоэффективным методом лечения язвенного кровотечения, по нашему опыту успешность составила 85 %, при этом общая летальность — 3,9 %. Однако послеоперационная летальность при хирургическом лечении значительно выше, и составила 26 %. Больше половины (54 %) поступивших пациентов с ЯК находились в возрастной группе старше 60 лет, при этом 86% пациентов имели тяжелые сопутствующие заболевания. Эндоскопическая картина пациентов с ЯК в большинстве случаев представлена F IA-B и F IIA (суммарно 73%), что обусловлило тяжесть общего состояния и кровопотери. По локализации кровоточащие язвы желудка чаще всего диагностированы в области тела желудка по малой кривизне и задней стенке (69%). Было отмечено ухудшение результатов лечения ЯК при размере язвенного поражения более 2 см.

По данным 4 зарубежных мета-анализов, посвященных «second look endoscopy», отмечено 8% снижение риска рецидива кровотечения при повторных эндоскопиях, но отсутствие влияния на количество хирургических операций и смертность. В отечественной периодической литературе повторным эндоскопическим исследованиям после гемостаза также посвящено всего лишь несколько статей. Так, по данным Ступина В. А. и соавт. (2011 г.), основными причинами повторных эндоскопий являются рецидивы кровотечения в ранние сроки после первичного гемостаза и нерезультативные исследования, но повторные эндоскопические исследования не оказывают значимого влияния на клинические результаты лечения язвенных кровотечений, частоту рецидивов, операционную активность, летальность.

В работе Imperiale T., Kong N., (2012) года было высказано предложение, что в эпоху высоких доз ингибиторов протонной помпы риск рецидива снижается значительно, и повторная эндоскопия без особых показаний (клиническое проявление кровотечения) не требуется.

По результатам нашего исследования повторная эндоскопия позволила снизить количество хирургических операций на 36%, и, поскольку летальность после хирургического лечения значительно выше, чем после эндоскопического, мы считаем выполнение повторных эндоскопий в первые 24 часа в группе высокого риска оправданными.

Литература

1. Ступин В.А., Силуянов С.В., Сохикян М.Б., Тронин Р.Ю., Сардаров Р.Ш., Повторные гастроскопии при угрозе рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв. РЖГГК, 2011, No 6, стр. 13–18 

2. Дибиров М. Д., Гастродуоденальные кровотечения у лиц пожилого и старческого возраста. «Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология» 2013, No 1, с. 18–24 

3. Барду М. Гральнек И. M. Баркун А. Н., Лечение острого язвенного кровотечения. Приложение РМЖ «Болезни Органов Пищеварения» 2009, No 2, стр. 86 

4. Imperiale T., Kong N., Second-look endoscopy for bleeding peptic ulcer disease: a decisionand cost-effectiveness analisis. J Clin Gastroenterol. 2012 October; 46(9): e71–e75. doi:10.1097/MCG.0b013e3182410351.