Неуклонный рост заболеваемости деструктивными формами острого панкреатита и травматические повреждения поджелудочной железы сопровождается образованием постнекровтических кист в 50% и 15-30% случаев соответственно. Одним из осложнений течения хронического панкреатита, с локализацией постнекротических кист в головке поджелудочной железы является развитие механической желтухи. Хирургическое лечение постнекротических кист поджелудочной железы является методом выбора. В последние годы малоинвазивные эндоскопических вмешательства становятся альтернативой традиционной хирургии.
На данный момент использование эндоскопических транспапиллярных вмешательств (ЭТПВ) с целью коррекции различной патологии внепеченочных желчных и панкреатических протоков позволило значительно улучшить результаты лечения больных с холедохолитиазом, cтeнoзoм большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), хроническим панкреатитом, злокачественными и доброкачественными новообразованиями гепатопанкреатобилиарной зоны [1, 5, 7].
Одним из частых осложнений течения панкреатита является образование в 45–80 % случаев постнекротических кист, которые относятся к ложным, или псевдокистам [1]. Псевдокисты поджелудочной железы (ПКПЖ) в процессе формирования и клинического течения в 18–68 % случаев вызывают различные осложнения (нагноение, перфорация, кровотечение, внутренние и наружные свищи, малигнизация), что определяет высокую летальность — 9,2–53 % [1, 2]. Выявление кисты ПЖ, как правило, определяет показания к проведению оперативного вмешательства, суть которого обусловливается этиологией образования самой кисты, локализацией, продолжительностью существования, размерами, содержанием, связью с протоковой системой ПЖ, наличием осложнений и сопутствующей патологии [3].
Цель. Провести сравнительный анализ результатов лечения холедохолитиаза традиционным и разработанным способами
Цель. Разработать, внедрить в клиническую практику и оценить эффективность «Способа эндоскопического лечения холедохолитиаза и профилактики постманипуляционных осложнений»
Транспапиллярная пероральная холангиоскопия (ТХС) была впервые описана в 70-е годы прошлого века. В течение последних десяти лет технические усовершенствования, в том числе получение высококачественных изображений, привели к широкому распространению методики, в рамках которой появились возможности выполнения широкого спектра не только диагностических, но и лечебных процедур. В дополнение к традиционным транспапиллярным вмешательствам, методика позволяет минимизировать возможность применения хирургического вмешательства, что особенно важно, так как основную группу больных составляют пожилые пациенты, имеющие достаточно обширную сопутствующую патологию и как следствие высокие операционные риски. Несмотря на поливалентность этиологии механической желтухи, среди причин её вызывающих, всё же преобладают доброкачественные факторы, которые в основном определяют характер течения и прогностические признаки заболевания. Именно поэтому применение ТХС становится одним из определяющих факторов в улучшении результатов лечения у данного контингента больных.
Подробнее: Эндоскопическая транспапиллярная холангиоскопия. Современный статус методики
Возникновения острого постманипуляционного панкреатита (ОПМП) после выполнения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) по-прежнему является одной из основных проблем в лечении пациентов с патологией органов панкреатобилиарной зоны [2]. Несмотря на длительность применения и эффективность эндоскопических методов коррекции и восстановления пассажа желчи, единого алгоритма для профилактики и лечения данной патологии не принято. Активно обсуждаются схемы и тактика ведения пациентов, в то же время не останавливаются поиски новых методов эффективной профилактики ОПМП [3,4].
Подробнее: Результаты профилактики и лечения пациентов с острым постманипуляционным панкреатитом
На сегодняшний день по-прежнему обсуждаются преимущества и недостатки эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Методика широко известна в клинической практике и по праву считается одним из основных видов малоинвазивного хирургического лечения пациентов с патологией органов панкреатобилиарной зоны. Несмотря на очевидные достоинства, процент неблагоприятных исходов достигает 9,8% [4] В то же время, в общей структуре преобладает одно из самых грозных осложнений одно из самых грозных осложнений − острый постманипуляционный панкреатит (ОПМП), а частота его возникновения варьирует от 1 до 40 %.[1,2,3,5].
Синдром механической желтухи, развивающийся на фоне острой окклюзии БДС, в настоящее время занимает первое место по распространенности у пациентов с заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны. Среди заболеваний, вызывающих непроходимость внепечёночных желчных протоков, важное место занимают патологические изменения в области большого дуоденального сосочка (БДС).
Подробнее: Современный дифференцированный подход в эндоскопическом лечении больных с окклюзией БДС
Доброкачественные опухоли ампулы большого дуоденального сосочка (БДС) встречаются достаточно редко и составляют 0.4%-0.12% от всех опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Вместе с тем, по мере роста, в 60-65% случаев возникает злокачественная трансформация, поэтому общепринятой тактикой лечения является их удаление. Современная эндоскопия позволяет с большой степенью вероятности определить доброкачественный характер опухоли по визуальным критериям: мягкая консистенция новообразования, отсутствует спонтанная кровоточивость и фрагментация тканей при биопсии. Щипковая биопсия не является достоверным методом исключения злокачественного поражения и бывает ложно отрицательной до 30% наблюдений, поэтому, в некоторых сомнительных случаях, эндоскопическая папиллэктомия может быть рекомендована как инвазивный вариант диагностики в качестве тотальной биопсии перед хирургическим вмешательством. Лишь данные полноценного гистологического исследования всего новообразования позволяют поставить точный диагноз. Также, одним из информативных методов исследований новообразований БДС, является эндоскопическая ультрасонография. Данный метод позволяет оценить распространенность опухоли (Т-стадирование), вовлеченность общего желчного протока и главного панкреатического протока, выявить регионарные метастазы в лимфоузлы и сосудистую инвазию.
Подробнее: Эндоскопическая папиллэктомия в лечении новообразований БДС.
Актуальность. Большое количество монографий и диссертационных работ, написанных за пятидесятилетний период клинического применений ЧПО в России, не дают объяснения многих причин неудач и осложнений, возникающих на различных этапах вмешательств на БДС, начиная от канюляции БДС и заканчивая прогнозированием успеха комплексного применения ЧПО.
Актуальность. Дуоденоскопия – начальный и очень важный этап чреспапиллярных операций (ЧПО), задачей которого оценить изменения двенадцатипрестной кишки (ДПК) и БДС и прогнозировать успех и проблемы ЧПО. В многочисленных работах по этой проблеме либо замалчиваются, либо высказываются противоположные мнения о технике выведения БДС в правильную позицию, роли дивертикулов и новообразований БДС и, даже, о том, что же принимать за БДС, что за продольную складку и т.д.
Подробнее: К вопросу о дуоденоскопии и её задачах в практике чреспапиллярных операций (ЧПО)
Актуальность работы: За последние 20 лет в диагностике и лечении болезней билиопанкреатодуоденальной зоны основное место занимают такие вмешательства в надсосочковую область (НСВ), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), эндопротезирование и назобилиарное дренирование (НБД). Применение перечисленных методик в составе комплексного лечения пациентов, улучшает лечебно-диагностический алгоритм, а также существенно снижает риски открытого хирургического вмешательства, что в итоге позволяет повысить эффективность лечения больных с опухолями панкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой.
Актуальность работы: В последние 10 лет значительно увеличилось количество больных с заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны, требующих хирургического лечения. «Золотым стандартом» лечения таких больных является лапароскопическая холецистэктомия. В клинической практике после проведенной хирургической операции, часто встречаются случаи холедохолитиаза, сопровождающихся механичесой желтухой. В мировой практике малоинвазивные эндоскопические вмешательства ЭРХПГ, ЭПГ, ЭПСТ, экстракция и разрушение камней, назобилиарное дренирование, стентирование прочно заняли ведущие позиции в лечении заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны.
На протяжении последних десятилетий отмечается неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом с увеличением доли его тяжелых деструктивных форм.
Актуальность: Анастомотические билиарные стриктуры (АБС) после ортотопической трансплантации печени (ОТП) являются одними из наиболее распространенных осложнений, частота возникновения которых варьирует в пределах от 8 до 35%.
В последнее десятилетие спектр возможностей транспапиллярных вмешательств в лечении механической желтухи значительно расширился. Их эффективность достигает 95-99%, а осложнения в среднем составляют 6,8%. У пациентов с парафатериальным дивертикулом (ПФД) достижение лечебного эффекта может быть значительно затруднено, а частота осложнений увеличивается до 13%.
Выполнение эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке (БДС) при наличии ПФД сопряжено со значительными трудностями, связанными с визуализацией папиллы и её канюляцией. Техника выполнения транспапиллярных вмешательств при наличии ПФД является более сложной в связи с трудностью визуализации, канюляции и рассечения БДС, расположенного в полости дивертикула или на его стенках. Скопление пищи в полости дивертикула приводит к инфицированию, воспалению, отеку и склерозированию дистального отдела холедоха, что создает технические трудности для выполнения эндоскопических манипуляций. В некоторых случаях воспалительный процесс в ПФД и окружающих тканях сам по себе может способствовать нарушению оттока желчи в ДПК.
В последние годы, как у нас в стране, так и за рубежом широкое распространение получило эндоскопическое стентирование желчных протоков (ЖП) при различных хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ).
Одной из частых причин возникновения острого билиарного панкреатита является желчекаменная болезнь. Возникновение острого панкреатита в большинстве случаев связывают с мигрирующими и ущемленными камнями в терминальном отделе холедоха и ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). При этом частота развития острого билиарного панкреатита варьирует от 30 до 85% . Как правило это больные с механической желтухой, которые нуждаются в экстренном вмешательстве направленном на восстановление проходимости желчных и панкреатических протоков. Однако не у всех пациентов с ущемленными конкрементами развивается острый билиарный панкреатит. В своей работе мы попытались найти факторы, которые влияют на развитие острого билиарного панкреатита при ущемленных конкрементах.
Подробнее: Факторы, влияющие на развитие острого панкреатита при ущемленном конкременте папиллы
На сегодняшний день количество больных с различного рода повреждениями общего желчного протока (ОЖП) не только не уменьшается, но и имеет определенную тенденцию к росту. Так, если частота ятрогенных повреждений (ЯП) желчных протоков была стабильной в последние десятилетия XX века и составляла 0,05-0,2 %, то с внедрением в практику лапароскопической холецистэктомии, особенно на стадии освоения методики, она выросла до 0,3 - 3% [4, 7, 8]. При этом в 80-90% случаев данные повреждения заканчиваются развитием стриктур желчных протоков [3]. Несмотря на весомые достижения в хирургии рубцовых стриктур ОЖП эта проблема остается актуальной. Результаты оперативного лечения повреждений желчных протоков свидетельствуют о высокой частоте осложнений (10-48%), летальности (3,2-28,2%) и неудовлетворительных отдаленных результатах (10-38%) [3]. Далеки так же от желаемых, как ближайшие, так и отдаленные результаты малоинвазивных вмешательств. Эта группа больных требует многоэтапных, сложных и дорогостоящих вмешательств с высоким риском развития осложнений и неудач [1, 2, 5, 6].
Доброкачественные стриктуры гепатикоеюноанастомозов (ГЕА) встречаются в 10-30% наблюдений после реконструктивных операций на желчных протоках и являются одной из серьезных проблем билиарной хирургии. В последнее время все большее распространение получают малоинвазивные методы диагностики и лечения холангиолитиаза на фоне стриктур ГЕА: продолжительное чрескожное чреспеченочное билиарное дренирование, чрескожная чреспеченочная холангиоскопия с баллонной дилятацией соустья, литотрипсия с литоэкстракцией при двухбаллонной энтероскопии (ДБЭ), стентирование. Проведение повторных реконструктивных операций отягощается многочисленными осложнениями и служит поводом к разработке щадящих малоинвазивных методов восстановления желчеоттока при стриктурах ГЕА в сочетании с холангиолитиазом.
Актуальность. Операция ЛХЭ является в настоящее время стандартом обучения и широко применяется в клинической практике городских и районных больниц. Отличаясь от традиционной операции многими преимуществами, она, тем не менее, несет в себе целый ряд неудач, которые дискредитируют её, вызывают ряд профессиональных и социальных проблем (вплоть до судов). Знание негативных проблем операции ЛХЭ, мер профилактики и способов коррекции актуальны и требуют изучения. Несомненные перспективы в решении этих вопросов принадлежат внутрипросветной чреспапиллярной эндоскопической хирургии (ВПЭХ).
Ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ) является наиболее достоверным методом диагностики причины желтухи, а папиллосфинктеротомия (ПСТ) – оптимальным методом устранения причины нарушения пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК).
Эндоскопические транспапиллярные вмешательства уже много десятков лет являются неотъемлемым компонентом лечения патологии органов панкреатобилиарной зоны. При этом эффективность лечебных мероприятий при выполнении ретроградных эндоскопических операций на билиарном тракте и протоковой системе поджелудочной железы варьируется от 82 до 98,1% (4), а частота осложнений колеблется от 4,5 до 16 %, с общей летальностью от 0,2-1,5% (1).
В последние годы значительно увеличилось число пациентов с хроническим панкреатитом (ХП) и его осложнениями, нуждающихся в оперативной коррекции. При этом все более значимое место в лечении данной категории больных находят эндоскопические транспапиллярные методики и в первую очередь ретроградное панкреатическое стентирование.
Диагностические возможности пероральных эндоскопических исследований желчного и панкреатического протоков известны уже более 40 лет и впервые были продемонстрированы рядом авторов еще в конце 1970-х годов с помощью системы «Mother-Baby» фирмы Olympus (Япония). В то же время данный технический подход, заняв свою нишу в эндоскопии панкреатобилиарной зоны (ПБЗ) имел и ряд проблемных моментов, к которым можно отнести высокую цену, частые поломки обоих эндоскопов, а также необходимость участия во вмешательстве двух подготовленных специалистов.
Организаторы:
ООО «ЦДКиС»
Офис: Санкт-Петербург,
Выборгское шоссе
Выставка «Коттеджи в Озерках»
Тел. / Факс:
+7(812) 635-70-15
+7(812) 635-70-16
info@cdkscenter.ru
