Возможности эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у пациентов с ятрогенными повреждениями желчных протоков

Габриэль С.А., к.м.н., заведующий отделением эндоскопии, ассистент кафедры; Дурлештер В.М., д.м.н., проф., заместитель главного врача по хирургии, заведующий кафедрой; Дынько В.Ю., к.м.н., врач-эндоскопист, Гучетль А.Я., к.м.н., руководитель центра малоинвазивных методов диагностики и лечения, доцент кафедры.
ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2»; кафедра хирургии №3 ФПК и ППС ФГБОУ ВО Кубанский государственный медицинский университет,
г. Краснодар

Введение. На сегодняшний день количество больных с различного рода повреждениями общего желчного протока (ОЖП) не только не уменьшается, но и имеет определенную тенденцию к росту. Так, если частота ятрогенных повреждений (ЯП) желчных протоков была стабильной в последние десятилетия XX века и составляла 0,05-0,2 %, то с внедрением в практику лапароскопической холецистэктомии, особенно на стадии освоения методики, она выросла до 0,3 - 3% [4, 7, 8]. При этом в 80-90% случаев данные повреждения заканчиваются развитием стриктур желчных протоков [3]. Несмотря на весомые достижения в хирургии рубцовых стриктур ОЖП эта проблема остается актуальной. Результаты оперативного лечения повреждений желчных протоков свидетельствуют о высокой частоте осложнений (10-48%), летальности (3,2-28,2%) и неудовлетворительных отдаленных результатах (10-38%) [3]. Далеки так же от желаемых, как ближайшие, так и отдаленные результаты малоинвазивных вмешательств. Эта группа больных требует многоэтапных, сложных и дорогостоящих вмешательств с высоким риском развития осложнений и неудач [1, 2, 5, 6].

Материалы и методы. Исследование основано на анализе результатов лечения 177 пациентов с ятрогенными повреждениями ОЖП острого и хронического характера, госпитализированных в ГБУЗ «ККБ №2» г. Краснодара в период с 2008 по 2015 годы. Из них мужчин – 58 (32,8 %), женщин – 119 (67,2 %). Более половины больных имели осложнение основного заболевания в виде механической желтухи (92 человека – 52,5 %). У 27 больных (15,2 %) был отмечен гнойный холангит. В данной группе выполнено 506 эндоскопических вмешательств. Отмечается высокая частота стентирований (93 человека – 18,3 %), бужирований (17 человек – 3,3 %) и баллонных дилятаций (12 человек – 2,3 %) ОЖП.

Результаты исследования. Проанализирован характер выполненных в анамнезе оперативных вмешательств, которые явились причиной повреждения желчных протоков: традиционная холецистэктомия – 70 (39,5%); лапароскопическая холецистэктомия – 57 (32,2%); ЛХЭ, осложненная несостоятельностью культи пузырного протока, по поводу чего выполнена лапаротомия с ушиванием культи пузырного протока – 1 (0,6%); попытка ЛХЭ с последующей конверсией – 9 (5,1%); традиционная холецистэктомия с ЯП ОЖП и наложением холедоходуоденоанастомоза – 6 (3,4%); традиционная холецистэктомия с ЯП ОЖП и пластикой тонкокишечным трансплантатом – 6 (3,4%); пластика кисты ОЖП – 2 (1,1%); правосторонняя гемигепатэктомия по поводу рака желчного пузыря – 1 (0,6%); традиционная холецистэктомия с холедохолитотомией – 3 (1,7%); традиционная холецистэктомия с ЯП ОЖП и пластикой общего желчного протока – 10 (5,6%); состояние после ПДР, стриктура холедохо-энтероанастомоза – 1 (0,6%); ЛХЭ с ЯП ОЖП, лапароскопическая пластика ОЖП – 6 (3,4%); открытая эхиноккокэктомия печени – 2 (1,1%); традиционная холецистэктомия с ЯП ОЖП, бульбо-холедохоанастомоз – 1 (0,6%); холангиостомия под ультразвуковым контролем – 2 (1,1%).

Всем 177 пациентам были предприняты попытки проведения чреспапиллярных вмешательств. Первым этапом выполнялась дуоденоскопия с осмотром периампулярной зоны для выявления патологии, которая влияла на эффективность малоинвазивного лечения и этапность вмешательств. Наиболее часто встречающейся патологией были дивертикулы – 16 (9,1%).

После оценки состояния парапапиллярной зоны выполняли канюляцию БС ДПК с контрастированием ОЖП. При этом была выявлена следующая патология (таблица 1).

Таблица 1 – Характер и количество патологии, выявленной при ретроградном контрастировании у пациентов с поражениями внепеченочных желчных протоков ятрогенного характера.

Основными чреспапиллярным методами лечения в данной группе больных были стентирование и бужирование ОЖП. Данные методы выполняются только после проведения проводника за область рубцовой стриктуры. У ряда больных, в связи с точечным просветом стриктуры, протяженным и(или) извитым ходом стриктуры завести проводник проксимальнее уровня блока не удавалось. Поэтому нами был разработан и внедрен способ эндоскопического бужирования рубцовых стриктур ОЖП с применением перорального холедохоскопа (патент на изобретение № 2618207 от 02.05.2017 г.). Внедрение этого способа позволило избежать выполнения более травматичных оперативных вмешательств.

Для доказательства эффективности применения нового метода бужирования была разработана схема распределения пациентов на подгруппы по методам лечения и продолжительности нахождения в стационаре (рисунок 1).

Новый метод бужирования применялся тогда, когда стандартные методы были не эффективны. Исходя из этого была выделена гипотетическая группа сравнения из 129 пациентов, в которой при отсутствие нового метода, часть операций была бы отнесена в число неудач (таблица 2).

Таблица 2 – Анализ эффективности группы с применением метода бужирования и гипотетической группой сравнения.

Сравнение долей неудачных вмешательств в реальной группе с хроническими повреждениями (10,9%) и в гипотетической (14,7%) показывает уменьшения доли неудач при применении нового метода. Риск неудач эндоскопического лечения уменьшается в 1,4 раза (0,15/0,11=1,4). Однако в данном случае в связи с малым количеством пациентов, у которых был применен новый метод бужирования, статистически значимых различий долей неудач не установлено (р=0,3513).

Рассмотрели влияние применения нового метода бужирования на сроки пребывания пациентов в стационаре. Исходя из данных, представленных на рисунке 1, среднее значение койко-дней в подгруппе пациентов с применением нового метода было равным (11,8±3,1), в подгруппе с стандартными эффективными методами (13,3±4,5), в подгруппе с неудачными эндоскопическими вмешательствами (18,7±9,7).

По методу Каплан-Мейера определяли суммарную (кумулятивную) долю больных в подгруппах сравнения с различным количеством койко-дней нахождения пациентов в стационаре. Так, в подгруппе с применением нового метода для 50% пациентов количество койко-дней не превысило 13, в подгруппе эффективных стандартных методов не более 14 койко-дней, в подгруппе неудачных эндоскопических вмешательств не более 19,5 дней. Наименьшее значение койко-дней наблюдается в подгруппе с применением нового метода бужирования, различия статистически значимы (р<0,05).

Таким образом, эффективность эндоскопических вмешательств в данной группе пациентов составила 91,0% (161 пациент), неэффективных вмешательств было 16 (9,0%). Осложнения были отмечены в 5,1% случаев, летальных исходов не было.

Выводы. Внедрение и применение разработанного нового способа эндоскопического бужирования рубцовых стриктур общего желчного протока с применением перорального холедохоскопа позволило уменьшить этапность эндоскопических вмешательств и сроки госпитализации, что улучшило результаты малоинвазивного лечения этой группы больных.

Список литературы

1. Балалыкин, А.С. О повреждениях магистральных желчных пртоков в лапароскопической хирургии / А.С. Балалыкин, Б.В. Крапивин, Н. Алимов [и др.]  // Эндоскопическая хирургия. – 2000. – № 2. – С. 8-9.
2. Будзинский С.А. Современные подходы к лечению осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств / С. А. Будзинский, Е.Д. Федоров, Г.В. Конюхов [и др.] // Сб. Материалов 5 Всерос.науч.-практ.конф. «Современные достижения эндоскопии». - СПб., 2014. – С. 135-138.
3. Ветшев П.С. Чрескожные миниинвазивные технологии: история, реалии и перспективы / П.С. Ветшев, Г.Х. Мусаев, С.В. Бруслик // Мед.вестн. Юга России. – 2014. – №4. – С. 12-15.
4. Гальперин, Э.И. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков, полученных при лапароскопической холецистэктомии / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, А.Ю.Чевокин // Хирургия. – 2001. – № 1. – С. 51.
5. Дюжева, Н.А. Эндоскопическая баллонная дилятация желчных и панкреатических протоков / А.Е. Котовский, К.Г. Глебов, Т.Г. Дюжева, Н.А. Петрова, Т.А. Сюмарева, И.Х. Дудырклычев. – М. , 2014. – 28 с.
6. Котовский, А.Е. Эндоскопические технологии в лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / А.Е. Котовский, К.Г. Глебов, Г.А. Уржумцева, Н.А. Петрова // Анналы хирургич.гепатологии. – 2010. - № 15 (1). – С.918.
7. Лядов, К.В. Желчнокаменная болезнь / К.В. Лядов, А.Л. Соколов, В.Н. Преображенский [и др.]. –  М. : Медпрактика-М, 2009. – 120 с.
8. Пауткин Ю.Ф. , Климов А.Е. Механическая непроходимость желчных путей. Руководство для врачей / Ю.Ф. Пауткин, А.Е. Климов. – М. : Профиль, 2010. – 224 с