Минимально инвазивный лечебно-диагностический метод эндоскопического дренирования псевдокист поджелудочной железы под ультразвуковой навигацией

Тусупбаев А.И. заведующий отделением эндоскопии, Ташимов Р.И. врач-эндоскопист, Рахметов М.М. врач-эндоскопист
отделение эндоскопии РГП «Больница Медицинского центра управления делами Президента Республики Казахстан»,
г. Астана, Республика Казахстан

Введение

Одним из частых осложнений течения панкреатита является образование в 45–80 % случаев постнекротических кист, которые относятся к ложным, или псевдокистам [1]. Псевдокисты поджелудочной железы (ПКПЖ) в процессе формирования и клинического течения в 18–68 % случаев вызывают различные осложнения (нагноение, перфорация, кровотечение, внутренние и наружные свищи, малигнизация), что определяет высокую летальность — 9,2–53 % [1, 2]. Выявление кисты ПЖ, как правило, определяет показания к проведению оперативного вмешательства, суть которого обусловливается этиологией образования самой кисты, локализацией, продолжительностью существования, размерами, содержанием, связью с протоковой системой ПЖ, наличием осложнений и сопутствующей патологии [3].

Актуальность темы

Последние годы в литературе широко обсуждается вопрос о применении малоинвазивных технологий в лечении псевдокист поджелудочной железы. Подходы в оптимальном выборе различных лечебных методик неоднозначны. Порой приходится сталкиваться с противоположными мнениями о показаниях к применению мини-инвазивных вмешательств при ПКПЖ. В мировой практике нет единства в определении показаний и противопоказаний к выполнению пункционно-дренирующих вмешательств [4, 5]. Как традиционные, так и малоинвазивные вмешательства имеют свой диапазон возможностей, поэтому требуют дифференцированного подхода и определения показаний и противопоказаний [5, 6, 7]. В связи с этим вопросы диагностики и тактики хирургического лечения данного контингента больных являются самыми сложными в абдоминальной хирургии [4, 6].

Тактика лечения панкреатита, осложненного образованием скоплений жидкости, отражена в двух изданиях руководства «The Pancreas» под редакцией H. Beger и соавт. (1998, 2008). В первом издании указано, что хирургическое лечение является золотым стандартом в лечении симптомов и осложнений острых скоплений жидкости, псевдокист ПЖ и абсцессов. Авторы подчеркивают, что эффективность пункционных, катетеризационных и особенно эндоскопических методов лечения пациентов по поводу ПК ПЖ зависит от их углубленного изучения. Во втором издании руководства отражены изменения золотого стандарта в сторону совершенствования техники эндоскопических процедур, а хирургическое внутреннее дренирование предлагается, когда нет возможности выполнить эндоскопическое вмешательство или оно оказывается неэффективным. Внутреннее дренирование считается наиболее физиологичным, способствует сохранению пассажа секрета ПЖ, предупреждает снижение функции ПЖ, достаточно часто применяется в практике и обнаруживает довольно высокий процент хороших результатов [7]. Среди дренирующих вмешательств применяют цистогастро-, цистодуодено- и цистоеюностомию [6]. Недостатками таких операций в редких случаях могут являться рецидивирование кист вследствие облитерации цистодигестивных анастомозов, инфицирование псевдокист ПЖ, развитие аррозивного кровотечения вследствие действия на внутреннюю поверхность стенки кисты желудочного и дуоденального содержимого [7, 8 ]. Внутреннее дренирование кист ПЖ следует выполнять только в тех случаях, когда есть уверенность в их неопухолевом характере [8].

Эндоскопический метод создания цистодигестивных анастомозов под ЭУС навигацией вобрал в себя все преимущества различных инструментальных методов УЗИ, КТ, ЭГДС, пунктирование [9, 10].

Материалы и методы

Для проведения лечебно-диагностического ЭУС в условиях стационара необходимо иметь, оснащенную в отделении эндоскопии, рентген манипуляционную комнату, оборудованной аркоскопом (С-дуга), УЗ процессором для эндоскопов, эндоскопической видеостойкой с видео УЗ эндоскопом, имеющим конвексный датчик сканирования, высокочастотным электрохирургическим блоком с аргонусиленной коагуляцией. В комплект эндоскопических инструментов необходимо внести следующие ИМН: аспирационные иглы для EUS-FNA (диаметром 19G, 22G), проволочный проводник для ЭРХПГ (диаметром 0,25 inch), цистотом, баллонные дилятаторы (с диаметром баллона 6, 8, 12 мм и длиной баллона 20, 30 и 40 мм, совместимые с проводником), устройство для раздувания баллонов, набор для установки стента и, собственно, билиарные пластиковые стенты типа «double pigtail» или покрытые самораскрывающиеся металлические стенты с двусторонними анкерными расширениями. В целях предупреждения возможных осложнений, рекомендуется иметь набор для эндоскопического гемостаза: инъекционные иглы, монополярные и/или биполярные электроды для коагуляции, щипцы гемостатические тип Coagrasper, клипсы гемостатические с устройством для клипирования. Процедура проводится под внутривенной седацией, или более глубоким общей наркозом, на основании решения врача анестезиолога. В случаях наличия противопоказаний к наркозу или седации, учитывая переносимость пациентом эндоскопических процедур, возможно провести внутреннее дренирование под ЭУС навигацией в условиях не требующих общего наркоза или седации, с применением местной аппликационной анестезии ротоглотки.

Врачу эндоскописту, выполняющему ЭУС диагностику и лечебное дренирование псевдокист поджелудочной железы, необходимо иметь достаточный опыт работы с ЭУС, техники выполнения тонкоигольных пункций образований органов ЖКТ, методов стентирования и тактики ведения осложнений в эндоскопии.

Профилактикой осложнений являются не только оснащенность отделения и оперативный опыт врача эндоскописта, но и тщательный отбор пациентов с учетом показаний и противопоказаний к выполнению цистодигестивного анастомоза.

Выводы

Преимуществом внутреннего цистодигестивного стентирования с использованием ультрасонографических и эндоскопических технологий является методом выбора, позволяющим избежать развития наружных панкреатических свищей после малоинвазивных вмешательств, сократив сроки лечения [9].

Список используемой литературы:

1. Хирургическая тактика лечения хронического панкреатита, осложненного псевдокистой / А.А. Шалимов, В.М. Копчак, А.И. Дронов [и др.] // Анналы хир. гепатологии. — 1999. — Т. 4, № 2. — С. 181–182.
2. Осложнения псевдокист поджелудочной железы / Н.О. Николаев, А.К. Матвеев, В.Н. Горбань [и др.] // Клин. хирургия. — 1996. — № 11. — С. 50–51.
3. Данилов М.В. Дифференциальная диагностика и хирургическая тактика при кистозных поражениях поджелудочной железы / М.В. Данилов, И.М. Буриев, В.В. Глабай // Анналы хирургической гепатологии. — 1999. — Т. 4, № 2. — С. 153–154.
4. Милонов О.Б. Оценка методов диагностики и хирургического лечения кист поджелудочной железы / О.Б. Милонов, К.Н. Цазаниди, В.Н. Смирнов [и др.] // Хирургия. — 1990. — № 4. — С. 87–95.
5. Псевдокисты поджелудочной железы при рецидивирующем панкреатите: традиционная и минимально инвазивная хирургия/эндотерапия. Проблемы выбора стратегии лечения / М.В. Данилов, В.П. Глабай, В.Г. Зурабиани [и др.] // Клінічна хірургія. — 2011. — № 1. — С. 35–40.
6. Цистодигестивные анастомозы в хирургическом лечении кист поджелудочной железы / А.Д. Шаталов, В.В. Хацко, А.М. Дудин [и др.] // Вестн. неотл. и восст. медицины. — 2004. — Т. 5, № 1. — С. 164–166.
7. Ахаладзе, Г.Г. Роль малоинвазивных вмешательств в хирургическом лечении псевдокист поджелудочной железы на рубеже веков / Г.Г. Ахаладзе,1. п-132
8. Роль малоинвазивных технологий в санации панкреатических псевдокист / С Н Григорьев, В А Белозеров, О И Охотников и др // Материалы X Меж-дунар конгр по эндоскопической хирургии - М, 2006 - С 69
9. Луценко В.Д. Эндоскопическое дренирование постнекротических кист поджелудочной железы / В.Д. Луценко, А.П. Седов, И.П. Парфенов [и др.] // Хирургия. — 2003. — № 9. — С. 11–13.
10. Эндоскопия и ультросонография в лечебно-диагностическом алгоритме у больных с псевдокистами поджелудочной железы / В А Белозеров, С Н Григорьев, В А Прокопов, Н Н Григорьев // Материалы X Междунар конгр по эндоскопической хирургии -М,200б -С 29.