К вопросу о дуоденоскопии и её задачах в практике чреспапиллярных операций (ЧПО)
Муцуров Х.С., Барбадо П.А., Гвоздик В.В., Оразалиев Г.Б.,
Вербовский А.Н.Рыжкова М.М., Архипкин А.Н., Балалыкин А.С.
Москва, Беруний, Грозный
Актуальность. Дуоденоскопия – начальный и очень важный этап чреспапиллярных операций (ЧПО), задачей которого оценить изменения двенадцатипрестной кишки (ДПК) и БДС и прогнозировать успех и проблемы ЧПО. В многочисленных работах по этой проблеме либо замалчиваются, либо высказываются противоположные мнения о технике выведения БДС в правильную позицию, роли дивертикулов и новообразований БДС и, даже, о том, что же принимать за БДС, что за продольную складку и т.д.
Цель – коснуться некоторых вопросов дуоденоскопии и её роли в оценке некоторых функциональных образований.
Результаты исследований. Дуоденоскопия как метод исследования отметила 45-летний юбилей, вспоминая Hirschoowitz (1970), Ю. В. Васильева (1973) и Л. К. Соколова (1973) как ее основополжников в мире и нашей стране. Ее методика детально описана и апробирована в клинической практике лечебных учреждений. В большинстве своем она не вызывает вопросов, легко осуществима и безопасна. Однако, уже на этом первом этапе могут возникнуть проблемы. Во-первых, практические врачи при обследовании больных перед операцией холцистэктомией по поводу ЖКБ используют эндоскопы с торцевой оптикой, которыми, мы уверены, нельзя осмотреть и диагностировать болезни БДС, которые не корригируются при операции. Во вторых, дуоденоскопия оказывается трудной и даже неудачной при функциональных и анатомических нарушениях. Начинающим докторам необходимо знать прекрасные работы Т.В.Коваленко и М.А. Иванцовой.
К анатомическим особенностям верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые вызывают трудности при выполнении ЧПО, относятся деформации опухолевого и рубцово-воспалительного происхождения, особые состояния после резекции желудка и т.д.. К анатомическим особенностям околососочковой области относят околососочковые дивертикулы, новообразования БДС и терминального отдела ОЖП. Только при дивертикулах ЭРХПГ не удается у пятой части пациентов.Кроме анатомических возможны и функциональные препятствия к проведению дуоденоскопии (парез желудка, отмеченный нами 6 раз за 55 лет работы).
Необходимым условием успешных ЧПО является хорошая релаксация ДПК, без которой нельзя продолжать вмешательство. Обнаружить БДС мешают кроме выраженной перистальтики деформация ДПК различной этиологии, повышенная складчатость, особенности вхождения ТОХ в ДПК (выраженность продольной складки), дивертикулы и др.
БДС нетрудно обнаружить при хорошей подготовке больного и релаксации ДПК. Он расположен на дистальном конце продольной складки и может быть прикрыт циркулярной складкой. Продольная складка является участком папиллярного сегмента ТОХ, указывает направление прохождения желчного протока через стенку двенадцатиперстной кишки (ДПК). Если она выражена, то угол прободения протоком ДПК острый и протяженность папиллярного сегмента большая, а когда складка не выражена и может быть виден только сосочек, то холедоходуоденальный угол приближается к прямому, а протяженность папиллярного сегмента невелика и может составлять 2-3 мм. Выделяем 3 формы БДС: цилиндрическую, конусовидную и холмикообразную. Мы не нашли прямых закономерностей между видом БДС, который рассматривается как объект эндоскопической хирургии, и внутренним его строением (особенности слияния протоковых систем, протяженность «узких» сегментов). Однако, для определения возможных трудностей при канюляции инструментами устья БДС важно оценивать вид БДС, размер и форму, характер его устья и выраженность продольной складки, ее свойства (плотность и др.).
Новообразования БДС легко диагностируются, за исключением интрапапиллярных. Гиперпластические изменения складчатой слизистой оболочки папиллярного сегмента ТОХ и особенности слияния протоковых систем – причины неудачных канюляций ТОХ, составляющие при первичном исследовании 21,3 %, с применением нетипичных способов ЭПТ – 4,6 %, а при повторных вмешательствах – 1,0%.
Внутреннрое строение папиллярного сегмента ТОХ тубулярное или ампулярное. В отличие от большинства авторов мы считаем, что ампула встречается лишь в 12% наблюдении и её наличие нетрудно оценить по ракеткообразной форме, видимой лишь после ЭПТ. Изменение цвета, увеличение и плотность продольной складки говорит о выраженности мышечного аппарата, наличии патологических изменений (ущемленный камень, опухоль БДС). Ампулярное строение БДС встречается чаще при выраженной продольной складке, мягкой при пальпации «крыше» папиллы и щелевидном устье. При такой анатомии выполнять канюляцию устья БДС инструментами и чреспапиллярные вмешательства всегда труднее и приходится прибегать к применению нетипичных способов папиллотомии. При ампулярном строении папиллярного сегмента ТОХ достаточно небольшого разреза (парциальной папиллотомии) крыши папиллы для вскрытия протока, разобщения протоковых систем и формирования нового широкого устья. ТОХ и ГПП могут сливаться возле самого устья папиллы, тем самым вызывать трудности введения инструментов в желчный проток, которые попадают в панкреатический особенно при неправильном направлении их введения (не снизу вверх, а несколько прямо – рис.1.1 - 1.4). При трубчатом строении папиллярного сегмента ТОХ даже при большой (до 10 мм) длине разреза найти и вскрыть проток нелегко (при послойной папиллотомии и хорошей видимости он представляется в виде белорозового тяжа, который надо всрыть проколом торцевым папиллотомом), а диаметр нового устья всегда будет меньше длины разреза, т.е. увеличение длины разреза не влияет на диаметр образующегося устья, а опасность возникновения ретродуоденальной перфорации увеличивается. Удивительно читать некоторых авторов о длине папиллотомного разреза в 20-30 мм (???).
Складчатая структура неоперированного БДС и узость просвета протока препятствует миграции мелких (до 1-3 мм) камней, вызывая временную (частичную) или полную (замазка) обструкцию папиллярного сегмента БДС и спазм сфинктера Одди с клиническими признаками панкреатита и желтухи. Поэтому, даже при отсутствии визуальных признаков патологии БДСи дефектов контрастирования в желчном протоке, при наличии соответствующей клинической картины этих заболеваний необходимо предпринимать ЭПТ.
Выраженность продольной складки и БДС определяется и размером головки поджелудочной железы и взаимоотношением желчного протока и поджелудочной железы.
Выводы. Дуоденоскопия –начальный этап ЧПО, целью которого является диагностика заболеваний ДПК на основании эндоскопической семиотики и БДС и прогнозирование возможностей проведения ЧПО.
