Рентгенанатомия терминального отдела общего желчного протока (ТОХ)  и прогнозирование эндоскопических чреспапиллярных операций (ЧПО)

Муцуров Х.С., Гвоздик В.В., Шпак Е.Г., Оразалиев Г.Б., Атаджанов Ю.А., Барбадо П.А., Рыжкова М.М., Архипкин А.Н., Балалыкин А.С. 
Грозный, Нарофоминск, Беруний, Реутов

Актуальность. Большое количество монографий и диссертационных работ, написанных за пятидесятилетний период клинического применений ЧПО в России, не дают объяснения многих причин неудач и осложнений, возникающих на различных этапах вмешательств на БДС, начиная от канюляции БДС и заканчивая прогнозированием успеха комплексного применения ЧПО.

Цель исследования.Улучшение результатов лечения заболеваний гепатикохоледоха (ГХ) путем определения индивидуального подхода на основании оценки анатомических особенностей панкреатобилиарной системы.

Материал и методы исследования.

Работа основана на анализевыполненных более 1000 эндоскопических чреспапиллярных операций, 70 аутопсий дуоденогастропанкреатобилиарного комплекса и изучения рентгеноэндоскопического видеоматериала записанного за период практической работы в период с 1978-2016гг.

Результаты и обсуждение.Правильная диагностика патологических состояний терминального отдела холедоха, определение тактики лечения невозможна без знания нормальной и патологической рентгеноанатомии протоковых систем органов панкреатобилиарной системы. С практической стороны мы, как и некоторые авторы, разделяем терминальный отдел желчного протока на папиллярный, интрамуральный и экстрадуоденальный сегменты (рис. 1).

Это разграничение сегментов необходимо при создании алгоритма действий и определения прогноза эндоскопического лечения. Чтению рентгенологической картины терминального отдела холедоха и разграничению его на сегменты в норме и при патологических состояниях позволяют следующие условия: 1) правильная экспозиция пациента, 2) выведение изгибов желчного протока и его контуров при полипозиционной рентгеноскопии, 3) определение локализации узких отделов и их протяженность, 4) выявление дефектов контрастирования в просвете протока, 5) оценка размеров ГХ и наличия билиарной гипертензии, 6) изучение эндоскопической картины области БДС, которая помогает верно трактовать патологию папиллы и четко выделять папиллярный сегмент.

Правильная позиция пациента позволяет зафиксировать изгибы терминального отдела желчного протока и протяженность узких его отделов. Добиться этого можно во время выполнения ЭРПХГ, когда пациент лежит на животе, слегка повернув грудной отдел вправо (фото 3), при этом дистальный участок желчного протока необходимо вывести так, чтобы расстояние от тела поясничного позвонка до протока было наибольшее или когда имеется наибольший промежуток между контуром стенки холедоха и медиальной стенкой нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки.

Разграничение сегментов терминального отдела холедоха осуществляется по его физиологическим изгибам и возможно на основании рентгеноэндоскопических исследований в условиях динамической рентгеноскопии на высококачественном (фото 4) оборудовании.Граница терминального отдела желчного протока определяется по первому, супрапанкреатическому изгибу (фото 5) желчного протока, место первого контакта ТОХ с поджелудочной железой.

Этот угол чаще сглажен и его величина тем больше, чем более кпереди по отношению к поджелудочной железе расположен желчный проток или проходит по верхнему ее краю (фото 6 и 7).

Область вхождения желчного протока в стенку двенадцатиперстной кишки определяется по предуоденальному изгибу, который имеет направление как бы «снизу вверх» (Рис.8), но выраженность его зависит от взаимоотношений протока и поджелудочной железы.

Фото 9. Б-ной О, 69 лет, ист. б-ни №20405. ЭРПХГ. Папиллярный изгиб приближается к прямому (1); предуоденальный изгиб не выражен (2); катетер расположен в панкреатическом протоке (3).

Если проток располагается позади поджелудочной железы или проходит в глубокой ее борозде, то на холангиограммах предуоденальный изгиб виден хорошо, так как его угол приближается к прямому (фото 8). Он особенно хорошо заметен тогда, когда перед вхождением в стенку ДПК желчный проток имеет небольшое расширение. Если желчный проток проходит через паренхиму поджелудочной железы или по верхнему ее краю, то предуоденальный изгиб сглажен или трудно заметен, так как переходит в папиллярный изгиб - «сверху вниз» (фото 9 и 10). 

Разграничить интрамуральный и папиллярный отделы при рентгеноскопии трудно из - за «игры» сфинктерного аппарата, захватывающего оба отдела. \Эти сегменты различимы динамической рентгеноскопии, но особенно после ЭПТ: замыкательная функция ТОХ обеспечивается мышечным аппаратом ДПК.

Выделение папиллярного сегмента при рентгеноскопии имеет академический интерес, так как с практической стороны граница папиллярного сегмента четко видна при эндоскопии (фото 11 а и б).

Анатомические изгибы (дуоденальный, папиллярный) ТО ОЖП могут  определять неудачи проведения инструментов в проток при успешном введении их в устье БДС: инструменты упираются в стенку изгибов ТО ОЖП для их введения целесообразно использовать проводники.Неудачи возникают и после адекватной ЭПТ и обусловлены вклинением камня и его фрагментов. Для профилактики осложнений и для контроля устанавливаются НБД или ЭП.

Проблема профилактики неудач и осложнений ЧПО до настоящего времени является трудно решаемой задачей, так как частота их на протяжении десятилетий не меняется

Неудачи и осложнения ЧПО встречаются на разных этапах от момента введения эндоскопа и канюляции БДС до завершения операции. Они определяются комплексом причин:

1. Нарушением техники введения канюли и инструментов;
2. Болезнями БДС и ДПК (папиллиты, аденомы, перипапиллярные дивертикулы, ущемленные камни, деформация кишки);
3. Болезнями желчного протока (холангиолитиаз, стриктуры и повреждения желчного протока);
4. Анатомическими особенностями ТО ОЖП, пузырного протока и протока поджелудочной железы (узость сегментов холедоха, особенность слияния протоков, отсутствие ампулы, характер слизистой БДС);
5. Организационными проблемами: отсутствие высококачественного инструментария и оборудования, недостаточный опыт оператора и персонала.

Протоковые системы впадают в ДПК через общее (99%) устье.  Если протоки сливаются возле самого устья (6%) папиллы, получить панкреатограмму можно при незначительном (1-2 мм) введении катетера. Для контрастирования только желчного протока необходимо более глубокое введение канюли, направляя ее вверх, как бы приподнимая переднюю стенку крыши БДС, и влево на 10-11 часов у.ц., отходя от правой полуокружности папиллярного сегмента. Поскольку ГПП и ОЖП сливаются в папиллярном сегменте на разных его уровнях, то уровень слияния имеет значение и для клиники, и для успешности ЧПО. Чем выше они сливаются, тем реальнее при тубулярной форме общего канала вызвать блокаду желчеотведения и рефлюксы секретов в протоковые системы. Рефлюксы могут способствовать не только развитию острого панкреатита, но и приводить к редкому заболеванию ферментативному холециститу и перитониту.

Заключение. Изучение особенностей анатомии ТОХ (выявление изгибов и их характера) позволяет исключить диагностические и тактические ошибки и обосновать алгоритм лечения больных.