Способ эндоскопического лечения холедохолитиаза и профилактики постманипуляционных осложнений

Сайфутдинов Ильяс Маратович, к.м.н., зав.отд.эндоскопии ГАУЗ Межрегиональный Клинико-Диагностический Центр МЗ РТ, г.Казань
Славин Лев Ефимович – д.м.н., профессор кафедры эндоскопии, эндоскопической и общей хирургии КГМА, главный специалист по хирургии ГАУЗ Межрегиональный Клинико-Диагностический Центр МЗ РТ. г. Казань.
Муравьев Владимир Юрьевич д.м.н., профессор кафедры эндоскопии, эндоскопической и общей хирургии КГМА, главный эндоскопист МЗ РТ, руководитель эндоскопического центра МЗ РТ, г. Казань
Иванов Алексей Игоревич, к.м.н., доцент кафедры эндоскопии, эндоскопической и общей хирургии КГМА, вед. научный сотрудник Приволжского филиала «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, заведующий отделением эндоскопии РКОД МЗ РТ, г. Казань
Давлиев Марат Касимович, к.м.н, врач-эндоскопист ГАУЗ Межрегиональный Клинико-Диагностический Центр МЗ РТ. г. Казань.

Цель. Разработать, внедрить в клиническую практику и оценить эффективность «Способа эндоскопического лечения холедохолитиаза и профилактики постманипуляционных осложнений»

Методы. В ГАУЗ МКДЦ МЗ РТ в период с 2007 по 2017 год после выполнения 1429 эндопапиллярных вмешательств у 695 больных наблюдали:

40 постманипуляционных осложнений, что составило 2.8%;
2 летальных случая (пациентка 84 лет с опухолью головки поджелудочной железы и пациент 37 лет с синдромом Кароли), что составило 0.13%.

Анализ осложнений проведен по периодам деятельности с учетом внедрения наиболее значимых профилактических и лечебных мероприятий. В первый период деятельности, с 2007 год по 2008 год, осложнения наблюдались в 8.5% случаев всего пролеченных больных, во второй период деятельности, с 2009 год по 2011 год - в 3.4% случаев всего пролеченных больных, в третий период с 2012 год по 2015 год - в 2.1% случаев всего пролеченных больных, в четвертый период с 2016 год по 2017 год - в 1.25% случаев всего пролеченных больных. Среди всех постманипуляционных осложнений доля осложнений, связанная с эндоскопическим лечением холедохолитиаза, составила 60%.

В четвертый период деятельности 37 больным холедохолитиазом (10 мужчин и 27 женщин) со средним возрастом 65 лет было выполнено 93 операции по разработанному нами «Способу эндоскопического лечения холедохолитиаза и профилактики постманипуляционных осложнений» (положительное решение о выдаче патента 09.01.2018 по заявке №2016145564).У 8 больных (22%) имелась клиника механической желтухи. Одиночные конкременты наблюдались в 63% случаев, множественные - в 37% случаев. В 62 % случаев (23 пациента) размер конкремента составлял от 5 до 7 мм, в 38 % случаев — от 8 мм и более. Максимальный размер конкремента составил 30 мм. Патология, обуславливающая технические трудности проведения вмешательства наблюдалась у 11 больных (29% случаев): стеноз большого дуоденального сосочка (БДС) в 8% случаев (3 больных); интрадивертикулярное расположение БДС в 16% случаев (6 больных); после операций на желудке (гастрэктомии и резекции желудка по Бильрот 2) в 5% случаев (2 больных). Оценка поздних осложнений проводилась на сроках от 3 до 6 месяцев у 7 больных методом динамической гепатобилисцинтиграфии на гамма - камере Millenium MPR.

Результаты: Одной из ведущих причин большого количества осложнений в первый период деятельности, на наш взгляд, стал «стереотипный», подход к лечению больных холедохолитиазом, который подразумевал одноэтапное «традиционное» проведение папиллосфинктеротомии и литоэкстракции со средней продолжительность операции 90-120 минут.

Снижение количества постманипуляционных осложнений во втором периоде деятельности стало возможным благодаря совершенствованию подхода к лечению больных с патологией панкреатобилиарной области, в том числе, больных холедохолитиазом. Лечение данной категории больных подразумевало смещение акцентов в пользу мероприятий, направленных на профилактику ранних послеоперационных осложнений. В клиническую практику были внедрены точный метод предоперационной диагностики холедохолитиаза- эндосонография, операции наружного и внутреннего дренирования желчных путей, внутрипротоковой литотрипсии конкрементов большого диаметра с использованием аварийного устройства, стентирования ГПП при прогнозируемом высоком риске развития постманипуляционного панкреатита после проведения основных этапов эндопапиллярного вмешательства (ЭПВ). Длительность одного оперативного этапа была сокращена до 45 минут, при этом констатировали увеличение количества этапов операции.

В третьем периоде деятельности стали проводить превентивное стентирование ГПП до проведения основанных этапов ЭПВ, что привело к сокращению длительности оперативного вмешательства до 35-40 минут, при этом дополнительного увеличения количества этапов операции, по сравнению со вторым периодом деятельности, не произошло.

Снижение ранних постманипуляционных осложнений в третьем периоде деятельности стало стимулом дальнейшего развития программы безопасности эндопапиллярных вмешательств, включая необходимость проведения мероприятий, направленных на профилактику развития не только ранних, но и поздних постманипуляционных осложнений. Таким образом, реализация поставленных задач с учетом их первоочередной значимости нашла отражение в последовательности диагностического и оперативных этапов в разработанном нами способе лечения холедохолитиаза.

Данный способ состоит из предоперационной диагностики и двух оперативных этапов. Предоперационная диагностика холедохолитиаза с использованием эндосонографии, позволяет определить количество и размеры конкрементов в желчных протоках, особенность анатомии панкреатобилиарного соустья и характер изменений в терминальном отделе большого дуоденального сосочка. В зависимости от размеров наибольшего конкремента подбирался соответствующего диаметра билиарный стент. При наличии конкремента размером до 7-8 мм ставились показания для установки стента диаметром 2.3 мм. При наличии конкремента размером

Во время первого этапа ЭПВ выполнялись парциальная папиллотомия, временное стентирование ГПП, временное стентирование общего желчного протока и папиллотомия над билиарным стентом с рассечением слизистой оболочки и подслизистого слоя. При клинике механической желтухе выполняли назобилиарное дренирование. Второй оперативный этап выполнялся через 3-5 суток после первого этапа ЭПВ и включал удаление билиарного стента, литотрипсию, литоэкстракцию, рестентирование желчного протока и удаление панкреатического стента.

На первом оперативном этапе, стентирование ГПП сокращало время вмешательства и количество попыток селективной канюляции желчного протока. Стентирование желчного протока, способствовало устранению термического воздействия тока на заднюю стенку ампулы сосочка и устья главного панкреатического протока, а в сложных анатомо-топографических условиях (интрадивертикулярное расположение БДС) – позволяло «вывернуть» БДС из полости дивертикула и обеспечить адекватный операционный доступ

Прецизионное рассечение слизистой оболочки и подслизистого слоя над билиарным стентом позволяет расширить БДС и «укоротить» продольную складку, что исключает компрессионный эффект билиарного стента на устье ГПП, а также обеспечивает сохранение оттока желчи мимо стента при его возможной окклюзии. Частичная папиллотомия длиной равной сумме диаметров двух стентов- билиарного и панкреатического- позволяет исключить какой –либо риск ретродуоденальной перфорации, а также максимально сохранить барьерную функцию сфинктера Одди, не нанося значительного и протяженного повреждения мышечных волокон ампулы БДС, который возникает при традиционной папиллосфинктеротомии, выполняемой до первой поперечной складки.

Дозированная папиллотомия позволяет полностью исключить или минимизировать риск интраоперационных кровотечений, особенно, у больных с клиникой механической желтухи. Надо отметить, что даже при возникновении кровотечения из краев папиллотомического разреза, наличие стента, установленного в желчный проток позволяет быстро и надежно сформировать с целью гемостаза плотный подслизистый инфильтрат между билиарным стентом и рассеченными слоями слизистой оболочки и подслизистого слоя. Установка, в конце первого оперативного этапа, билиарного стента диаметром 2,3 мм или 2,8 мм на 3-5 суток позволяет сформировать канал свободный для прохождения корзины для проведения литоэкстракции и армированной оплетки механического литотриптора. Таким образом, при размерах конкремента более 8 мм, удается избежать открытых (полостных) травматичных операций при вклинении в ампуле БДС корзины для литоэкстракции с конкрементом. Временное стентирование панкреатического протока позволяет сохранить возможность быстрого доступа в желчный проток (особенно, при дивертикулах двенадцатиперстной кишки) и избежать введения корзины Дормиа в панкреатический проток, минимизировать давление конкремента или его фрагментов на паренхиму поджелудочной железы при литоэкстракции. Временное стентирование желчного протока позволяет избежать вклинения конкремента в ампуле БДС, кровотечений из краев папиллотомического разреза при миграции конкремента после первого этапа ЭПВ и уменьшить воспалительные изменения в области операции, восстановить эластичность слизистой с заживлением послеоперационной раны по верхней полуокружности билиарного стента с исключением стеноза БДС.

Извлечение конкрементов во всех случаях достигнуто эндоскопическим способом. Временное стентирование общего желчного протока выполнено в 100% случаев, временное стентирование ГПП выполнено в 75% случаев, что было обусловлено анатомией панкреатобилиарного соустья. Ранних послеоперационных осложнений не отмечено. Транзиторная амилаземия наблюдалась у 12 больных (32%). Наблюдаемое, во всех случаях, бессимптомное повышение амилазы (максимальный показатель 814 ед/л) мы отнесли к интра- и послеоперационным состояниям, не требующим дополнительных лечебных мероприятий. Средняя продолжительность госпитализации составила 8 ± 2.4 дня. По данным гепатобилиосцинтиграфии признаки недостаточности сфинктера Одди отсутствовали у 6 из 7 больных (86% случаев). У одного больного отмечен слабовыраженный вариант недостаточности сфинктера Одди.

Вывод: Разработанный «Способ эндоскопического лечения холедохолитиаза и профилактики постманипуляционных осложнений» является высокоэффективным, экономичным и безопасным методом лечения холедохолитиаза, позволяющим максимально сохранить барьерную функцию сфинктера Одди.