Методика выполнения эндоскопических манипуляций при холедохолитиазе у больных с парафатериальным дивертикулом (ПФД)

Кузьмин-Крутецкий М.И. – д.м.н., профессор. Заведующий кафедрой эндоскопии ФГБУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации», руководитель эндоскопического отделения ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»
Сафоев Муса Искандерович — к.м.н., ассистент кафедры эндоскопии ФГБУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации», заведующий эндоскопическим отделением ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»
Шабуняев Д.С. – клинический ординатор второй кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Хамид С.С. – клинический ординатор кафедры эндоскопии ФГБУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
г. Санкт- Петербург.

Введение.

Выполнение эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке (БДС) при наличии ПФД сопряжено со значительными трудностями, связанными с визуализацией папиллы и её канюляцией. Техника выполнения транспапиллярных вмешательств при наличии ПФД является более сложной в связи с трудностью визуализации, канюляции и рассечения БДС, расположенного в полости дивертикула или на его стенках. Скопление пищи в полости дивертикула приводит к инфицированию, воспалению, отеку и склерозированию дистального отдела холедоха, что создает технические трудности для выполнения эндоскопических манипуляций. В некоторых случаях воспалительный процесс в ПФД и окружающих тканях сам по себе может способствовать нарушению оттока желчи в ДПК.

Цель исследования.

Разработать алгоритм действий при выполнении эндоскопических методов санации желчевыводящих путей у пациентов с холедохолитиазом при наличии парафатериального дивертикула.

Материалы и методы.

В СПб ГБУ НИИ СП им. И.И.Джанелидзе проанализирован опыт проведения эндобилиарных вмешательств у больных с осложненными формами ЖКБ при наличии ПФД за 5 лет (2013-2017 гг). На указанный срок лечение было проведено 166 пациентам, из них 99 (71,1%) женщинам и 48 (28,9%) мужчинам; средний возраст составил 71,3 года. У 5 (3%) пациентов селективная канюляция холедоха не увенчалась успехом.

При визуализации БДС и ПФД для оценки их анатомических взаимоотношений использовалась классификация, предложенная испанскими авторами в 2006 году:

Залогом успешной работы на БДС при ПФД является технически правильное позиционирование эндоскопа и четкая визуализация папиллы. Для этого необходимо после введения дуоденоскопа в верхнюю горизонтальную часть ДПК повернуть его тубус по оси вправо. При этом объектив эндоскопа поворачивается в сторону передней брюшной стенки и оказывается в просвете начального отдела нисходящей части ДПК. Затем эндоскоп подтягивается «на себя», уменьшается длина части, находящаяся в желудке, при этом возникает пружинящее напряжение, которое выталкивает внутренний конец эндоскопа в нисходящую часть ДПК. Таким образом, аппарат максимально выпрямляется, принимая штыкообразное положение, и приобретает зоны опоры в области малой кривизны желудка, привратника и верхней горизонтальной части ДПК. В результате перечисленных манипуляций объектив дуоденоскопа располагается напротив устья БДС на расстоянии 60-65 см от резцов. В этом положении объектив имеет максимальную степень подвижности, а сам эндоскоп жестко фиксируется по самой короткой траектории. Это позволяет манипулировать управляемой частью дуоденоскопа и легко заводить инструменты по рабочему каналу, а также устраняет необходимость дополнительной фиксации аппарата ассистентом.

В сложных ситуациях для визуализации БДС использовались: введение красящего вещества или проводника в желчевыводящие пути через чрескожный чреспеченочный или интраоперационный дренаж; инструментальная пальпация слизистой зоны БДС; подтягивание слизистой из полости дивертикула; методика «рандеву» с применением струны-направителя при наличии сформированного ранее наружного желчного свища.

Наибольшие трудности обнаружения и манипулирования на БДС отмечались при его атипичном расположении – в верхней или нижней трети нисходящей части ДПК. При этом технически сложно сопоставить оси устья ампулы и папиллотома. Также затруднения возникали при наличии плоской или короткой ампулы ввиду отсутствия четкой визуализации её верхней границы. В этих ситуациях образуется нестандартный угол впадения холедоха в ДПК, что повышает риск ретродуоденальной перфорации.

Важна не только успешная канюляция БДС, но и её сохранение в дальнейшем, так как потеря контроля за просветом протока после проведения папиллосфинктеротомии может привести к вворачиванию устья БДС в полость дивертикула и невозможности проведения дальнейших манипуляций.

В большинстве случаев при селективной канюляции холедоха использовались проводники длиной 4 метра с гладким гидрофильным покрытием, облегчающим прохождение стриктур. В случае необходимости по ним возможна доставка стента без дополнительных временных затрат на замену проводника.

В 32 (4,9%) технически сложных ситуациях, когда селективная канюляция холедоха не была достигнута из-за анатомических особенностей хода общего желчного протока, выполнялось предрассечение торцевым папиллотомом (Iso-tomе или игольчатым) для обеспечения доступа в холедох. После достижения канюляции проводилось дорассечение БДС струнным папиллотомом, при этом длина разреза доводилась до достаточной для дальнейшей эндоскопической литоэкстракции (ЭЛЭ). Определение длины папиллотомного разреза индивидуально и зависит от анатомических особенностей ампулы конкретного пациента и диаметра конкремента. При наличии конкремента более 1,2 см следует первоначально провести литотрипсию с помощью корзины Дормиа, затем извлечь его фрагментарно. Папиллотомный разрез длиной «до 1,2 см» или «до прикрывающей складки» не всегда возможен у пациентов с ПФД. Визуализация слизистой задней стенки холедоха при полном раскрытии ампулы указывает, что длина разреза достаточна для проведения успешной ЭЛЭ.

ЭПСТ проводилась в секторе от 11 до 13 часов по условному циферблату. Разрез осуществлялся в смешанном режиме и режиме «резание». При наличии ПФД следует помнить о повышенном риске перфорации задней стенки ДПК, что побудило нас в 7 случаях выполнить дозированную ЭПСТ у пациентов с дивертикулами I и II типов. Дозированная ЭПСТ подразумевает разрез на длину от 0,5 до 1,0 см в зависимости от длины ампулы, не доходя до её верхней границы.

При выполнении ЭРХПГ необходимо убедиться, что канюлирован именно холедох. Вводить контрастное вещество следует медленно и под контролем рентгеноскопии. Тугое контрастирование Вирсунгова протока с высокой вероятностью приводит к возникновению тяжелого панкреатита. Если это произошло, необходимо дренирование (стентирование)  панкреатического протока с целью его декомпрессии, что может предупредить или облегчить течение осложнения.

Таким образом, у больных с холедохолитиазом при наличии ПФД выполнение эндоскопических манипуляций значительно затруднено, что связано с трудностями визуализации и канюляции БДС, а также риском возникновения кровотечения и ретродуоденальной перфорации. Главными условиями для успешной работы на БДС при ПФД являются правильное позиционирование эндоскопа и стабильное выведение папиллы в поле зрения, а также наличие соответствующего инструментария и опыта оператора. В особо трудных случаях помочь обнаружению БДС в ПФД могут введение красящего вещества в желчевыводящие пути или применение методики «рандеву». При угрозе развития деструктивного панкреатита после ЭРХПГ или манипуляций на БДС показано временное дренирование (стентирование) панкреатического протока с целью его декомпрессии.