Современный дифференцированный подход в эндоскопическом лечении больных с окклюзией БДС
д.м.н., проф. Нечипай А.М.; д.м.н. Коржева И.Ю., Комиссаров Д.Ю.,
Чернов М.В., Грачев А.А.
ГБУЗ Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва
ФГБОУ ДПО РМАНПО кафедра эндоскопии,
г. Москва
Введение: Синдром механической желтухи, развивающийся на фоне острой окклюзии БДС, в настоящее время занимает первое место по распространенности у пациентов с заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны. Среди заболеваний, вызывающих непроходимость внепечёночных желчных протоков, важное место занимают патологические изменения в области большого дуоденального сосочка (БДС). Последние имеют широкий спектр:
1) воспалительные заболевания: острые и хронические папиллиты с наличием или без гиперпластических процессов,
2) доброкачественные опухоли,
3) злокачественные опухоли.
Благодаря внедрению в медицинскую практику современных неинвазивных методов обследования органов брюшной полости: УЗИ, КТ и МРТ, полученные результаты позволяют в кратчайшие сроки установить причину и характер билиарной и/или панкреатической гипертензии.
Однако, на этапе оказания экстренной помощи, вне зависимости от причины острой окклюзии БДС, основной задачей, подлежащей решению, является декомпрессия билиарного тракта эндоскопическими транспапиллярными способами.
Цель работы: оценить современные технические возможности различных эндоскопических ретроградных вмешательств в лечении больных с механической желтухой и синдромом окклюзии БДС, включая высокоинформативные визуализационные возможности ЭУС.
Материалы и методы. В 2017г. в эндоскопическом отделении ГКБ имени С.П. Боткина выполнено 772 ретроградных вмешательства, 123 (15,9%) из которых – в экстренном и срочном порядке. Ведущими жалобами пациентов являлись: изменение цвета кожи, мочи и кала у 590 (76,4%) больных и боли в эпигастрии и правом подреберье — у 445 (57,6%). Слабость отмечали 80 (10,3%) больных. Жалобы на озноб, иногда повторяющийся в течение суток, повышение температуры тела, пот, боли в правом подреберье предъявляли 134 (17,4%) больных. Кроме перечисленных жалоб у больных имелись диспепсические расстройства, проявляющиеся анорексией — у 54 (7%); тошнотой, рвотой - у 57 (7,4%). Длительность желтухи варьировала от 1,5- 2 дней до 1,5-2месяцев. У большинства больных длительность желтушного периода находилась в пределах от 1 недели до 1,5 месяцев. Из общего числа 772 больных, которым выполнено эндоскопическое вмешательство по поводу механической желтухи, 127 (16,5%) пациента к моменту поступления в стационар ранее были оперированы по поводу ЖКБ.
Согласно диагностическому алгоритму, перед проведением рентген-эндоскопических вмешательств всем больным проводили клиническое исследование, включающее лабораторную диагностику (общий и биохимический анализы крови, свертывающая система) и неинвазивные методы обследования (трансабдоминальное УЗИ (редко КТ или МРХПГ), обзорные рентгеновские снимки ОГК и брюшной полости).
В 67 (54,5%) из 123 случаев показанием для ургентных вмешательств явился синдром острой окклюзии БДС вследствие папиллолитиаза и развившийся на ее фоне острый билиарный панкреатит. В 31 (25,2%) случае причиной окклюзии БДС были его злокачественные новообразования, в 25 (20,3%) – доброкачественные поражения (аденома БДС -6 больных (4,9%), папиллостеноз и СТОХ -17 пациента (13,8%), папиллит- 2 (1,6%).
При всех заболеваниях БДС, сопровождающихся билиарной обструкцией, в качестве первого этапа лечения применяли ЭПСТ, направленную на адекватную декомпрессию желчевыводящих протоков. Выбор метода ЭПСТ и инструментов зависел от локализации, формы папиллы и анатомических особенностей интрамурального отдела холедоха (продольной складки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки), характера заболевания, варианта предыдущей операции и цели настоящей операции.
Основными принципами адекватного проведения операции ЭПСТ явились: 1) адекватная медикаментозная седация больного и релаксация перистальтики ДПК (в/в наркоз); 2) правильное позиционирование БДС; 3) выбор оптимального способа рассечения БДС в каждом конкретном случае; 4) четкое следование анатомическим ориентирам; 5) постоянный контроль за натяжением струны и длиной разреза при выполнении типичной ЭПСТ и обязательный контроль за глубиной разреза при выполнении нетипичной ЭПСТ; 6) использование режима Endocut (чередование режимов «разрез» и «коагуляция») при рассечении папиллы.
Использовали два варианта рассечения папиллы: папиллотомию, когда рассекали только «розетку» сосочка, и папиллосфинктеротомию, при которой разрез проходил по интрамуральной части холедоха, проксимальнее папиллы. Длина разреза во многом определялась характером патологических изменений желчных протоков и папиллы и зависела от вида, формы и протяженности продольной складки двенадцатиперстной кишки, и составляла от 8 до 30 мм, чаще - от 10 до 13 мм. При этом стремились разрушить нижний сфинктер Бойдена, сфинктер ампулы, сохраняя верхний, что, собственно, является профилактикой дуоденобилиарного рефлюкса. Использовали три основных способа ЭПСТ: канюляционный, неканюляционный и смешанный.
При выполнении ЭПСТ применяли смешанный режим коагуляции и резки с преобладанием резки. Адекватность ЭПСТ контролировали непосредственно после ее завершения по величине разреза и скорости эвакуации контрастного вещества из холедоха. Длина папиллотомного разреза максимально возможно приближалась к диаметру общего желчного протока, а скорость эвакуации контрастного вещества составляла не ниже 3 мл/мин.
В 29% случаев папиллолитиаза для рассечения «крыши» БДС применялась атипичная папиллотомия игольчатым ножом с последующей инструментальной экстракцией конкрементов или с их самопроизвольным отхождением в просвет ДПК; в 12% – выполнена канюляционная папиллосфинктеротомия и в 59% – атипичная папиллотомия была дополнена канюляционной папиллосфинктеротомией. Во всех случаях после рассечения папиллы выполняли ЭРПХГ. В 69% случаев выявлен множественный холедохолитиаз и при первичном вмешательстве удалены все рентгеноконтрастные конкременты. В 31% случаев, после длительно протекающих и незавершенных литоэкстракций, были установлены билиарные пластиковые стенты. Впоследствии этим больным вторым или третьим этапом завершали транспапиллярную литоэкстракцию.
В 15-ти наблюдениях результаты рентгенологических методов диагностики не позволили однозначно оценить причины и уровни окклюзии дистальной части ОЖП: этим больным непосредственно перед ретроградным вмешательством выполнили эндоскопическую ультрасонографию, по результатам которой были диагностированы рентгеннегативные и по этой причине недоступные для визуализации конкременты в терминальной части холедоха.
Результаты и их обсуждение: в раннем послеоперационном периоде у 64% больных с острым билиарным панкреатитом в течение 1-3 суток отмечена регрессия явлений последнего с полным или частичным купированием болевого синдрома и снижением уровня амилаземии. В 32% случаев наблюдалась транзиторная амилаземия (до 1500 ед/л), сохранявшаяся до 3-х суток, что объяснялось длительностью догоспитального этапа болезни (70%) или электротравмой устья панкреатического протока (30%). Этой категории больных на 2–е сутки после декомпрессионного ретроградного вмешательства было выполнено стентирование главного панкреатического протока. Лечение острого билиарного панкреатита ограничилось консервативной терапией, панкреатические стенты были удалены через 2-3дня (после нормализации лабораторных показателей).
У 2-х больных с папиллитом была выполнена неканюляционная ЭПСТ для разрешения острой окклюзии БДС. При внутриампулярных опухолях (аденоме) у 6-ти больных была выполнена неканюляционная ЭПСТ для биопсии и декомпрессии желчных протоков.
Из 31 больного со злокачественной природой желтухи только 7 (22,6%) были радикально оперированы (операция ПДР), 24 некурабельным пациентам через 2-3 недели после декомпрессии выполнена замена пластикового стента на СМР металлический стент.
При доброкачественных стенозах папиллы и ТОХ (17 пациентов) для достижения декомпресии применили типичные и смешанные способы ЭПСТ, баллонную дилятацию с последующим пластиковым эндопротезированием холедоха. Общая летальность среди больных с острой окклюзией БДС составила 0,07%.
Выводы: Эндоскопические транспапиллярные вмешательства являются методом выбора в лечении больных с острой окклюзией БДС и механической желтухой, направленным на восстановление естественного желчеоттока и устранение билиарной и панкреатической гипертензии. Оправдано стремление к выполнению радикальной холедохолитоэкстракции у пациентов с множественным холедохолитиазом при синдроме острой окклюзии БДС. В подобных клинических ситуациях необходимо проводить билиодуоденальное стентирование с целью снижения риска повторных вмешательств, и, как следствие, улучшения прогноза заболевания. Больным с длительным (более суток) анамнезом билиарного панкреатита (с лечебной целью) или с ятрогенной электротравмой устья панкреатического протока (с профилактической целью) необходимо одномоментно стентировать ГПП на 1-2 дня до нормализации клинико-лабораторных показателей. Более широкое внедрение в клиническую практику ЭУС для уточняющей диагностики причин острой окклюзии терминальной части холедоха и БДС позволит оптимизировать алгоритм диагностики и лечения больных с механической желтухой.
