Оценка эффективности транспапиллярных вмешательств при холедохолитиазе у пациентов с парафатериальным дивертикулом

Кузьмин-Крутецкий М.И. – д.м.н., профессор. Заведующий кафедрой эндоскопии ФГБУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации», руководитель эндоскопического отделения ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»
Сафоев Муса Искандерович — к.м.н., ассистент кафедры эндоскопии ФГБУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации», заведующий эндоскопическим отделением ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»
Шабуняев Д.С. – клинический ординатор второй кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Хамид С.С. – клинический ординатор кафедры эндоскопии ФГБУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
г. Санкт- Петербург.

Введение.

В последнее десятилетие спектр возможностей транспапиллярных вмешательств в лечении механической желтухи значительно расширился. Их эффективность достигает 95-99%, а осложнения в среднем составляют 6,8%. У пациентов с парафатериальным дивертикулом (ПФД) достижение лечебного эффекта может быть значительно затруднено, а частота осложнений увеличивается до 13%.

Многие авторы утверждают, что эндоскопические манипуляции на большом дуоденальном сосочке (БДС), такие как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), литоэкстракция, литотрипсия, стентирование холедоха и Вирсунгова протока при наличии ПФД сопряжены со значительными трудностями, связанными с обнаружением папиллы и её канюляцией. Большой риск составляет рассечение БДС, связанный с возможностью перфорации задней стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК). Некоторые исследователи в таких случаях предпочитают отказаться от эндоскопических манипуляций на БДС в пользу хирургического метода санации желчевыводящих путей.

Наиболее частым осложнением при эндоскопических манипуляциях на БДС является острый панкреатит, возникающий в 4-31% случаев. Гораздо реже встречаются гнойный холангит — 1-3%, кровотечение из папиллотомного разреза — 1-2%, перфорация задней стенки ДПК — 0,3-0,6% наблюдений. Летальные исходы, связанные с указанными осложнениями, составляют от 0,1 до 1,6% случаев.

Цель исследования.

Изучить и оценить эффективность эндоскопических методов санации желчевыводящих путей у пациентов с осложненными формами ЖКБ при наличии парафатериального дивертикула.

Материалы и методы.

В СПб ГБУ НИИ СП им. И.И.Джанелидзе проанализирован опыт проведения эндобилиарных вмешательств у больных с осложненными формами ЖКБ за 5 лет (2013-2017 гг). Лечение проведено 649 пациентам, из них у 166 (25,6%) были выявлены парафатериальные дивертикулы ДПК.

Пациенты разделены на две группы: I группа – больные с осложненными формами ЖКБ и наличием ПФД – 166 (25,6%), II группа – больные с осложненными формами ЖКБ и отсутствием ПФД – 483 (74,4%). В I группу вошло 99 (71,1%) женщин, 48 (28,9%) мужчины; средний возраст составил 71,3 года. Во II группу вошли 337 (69,8%) женщин, 147 (30,2%) мужчин, средний возраст – 64,7 года. Средний возраст у пациентов с ПФД почти на 10 лет больше; в остальном группы были практически идентичные.

Результаты и обсуждение.

Расположение БДС в I группе больных (пациенты с осложненными формами ЖКБ и наличием парафатериального дивертикула) таковы: I тип – 58 случая (35,1%); II тип – 60 случаев (36,4%); III тип – 48 случаев (28,5%).

У 161 (97%) пациентов этой группы транспапиллярные вмешательства были выполнены с положительным результатом. Первичный холедохолитиаз отмечался в 113 (70,2%), резидуальный в 39 (24,2%), рецидивный в 9 (5,6%) случаев. Механическая литотрипсия проводилась в 12 случаях (7,2%). У 41 (24,7%) больных были диагностированы различные варианты стриктур холедоха, из них у 15 (9%) было выполнено стентирование холедоха для восстановления желчеоттока.

У 5 (3%) больных с резидуальным холедохолитиазом канюляция оказалась безуспешной. При этом I тип расположения БДС встретился в 3-х случаях, II тип – в 2-х случаях, размер устья дивертикула составлял более 1,5 см, отмечалась протяженная стриктура холедоха.

Осложнения и летальные исходы, наблюдавшиеся в обеих группах, представлены в таблице.

Как следует из таблицы, кровотечения из папиллотомного разреза в обеих группах встречались с одинаковой частотой (1,8-1,7% случаев). Во всех ситуациях были предприняты попытки эндоскопического гемостаза, которые в половине случаев оказались неэффективными. При их безуспешности применялся хирургический метод остановки кровотечения – дуоденотомия, сфинктеропластика, дренирование холедоха. Летальных исходов, связанных с кровотечением, не было.

Ретродуоденальная перфорация имела место в двух случаях во II группе. У этих пациентов был ряд анатомических особенностей, повышающих риск данного осложнения: плоская форма БДС и короткая ампула. Эндоскопически у верхнего края разреза визуализировалось перфоративное отверстие. Клинически определялись резкие боли в правом подреберье. Рентгенологически отмечался симптом серповидного просветления между правым куполом диафрагмы и печенью. В обоих случаях диагностика была проведена во время эндоскопии и выполнена операция ушивания перфорации в течение 1-2 часов. Эти пациенты поправились и были выписаны.

Острый панкреатит у больных с ПФД после манипуляций на БДС возникал в два раза чаще (0,7% против 0,4%). Несмотря на своевременную диагностику и предпринятые меры медикаментозного лечения, один пациент умер от панкреонекроза, второй пациент выписан после лечения тяжелого панкреатита. Во II группе деструктивный панкреатит и гнойный парапанкреатит были причиной смерти двух больных. Интенсивное медикаментозное лечение оказалось безуспешным.

Заключение.

У больных ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, в 25,6% случаях наблюдается ПФД. В целом манипуляции на БДС при ПФД сопровождаются примерно равным числом осложнений, чем при его отсутствии (3% и 2,7% соответственно) и летальностью (0,6% и 0,4% соответственно). Эффетивность выполненых транспапиллярных вмешательств составила 97%. Исходя из представленных данных считаем, что транспапиллярные вмешательства являются операциями выбора у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни при наличии ПФД.